L'échographie de l'avant-bras droit avec capture d'écran Doppler couleur montre un flux turbulent visible dans une structure ronde, auparavant anéchogène, dans l'avant-bras droit proximal suggérant une structure vasculaire.
Leigha J. Winters MD
University of California at Davis, Department of Emergency Medicine
Traduction :
Yamilé Blain, MD
Un homme de 20 ans sans antécédents médicaux particuliers s'est présenté au service des accidents et des urgences avec une augmentation de volume de la partie proximale de l'avant-bras évoluant depuis 1 à 2 mois. Le patient a été référé par un radiologue pour abcès de l'avant-bras détecté par imagerie externe avec pour recommandation incision et drainage.
Le patient déclare avoir été poignardé juste en dessous de son coude droit 2 mois et demi avant que l'augmentation de volume ne se fasse remarquer ; la plaie a été soignée grâce à des points de suture réalisés aux urgences le jour-même de la blessure initiale. Au cours des 1 à 2 mois suivants, le patient a remarqué une augmentation de volume croissante et de la douleur à l'avant-bras droit.
Le patient a dénié toute fièvre récente, frissons, nouveau traumatisme ou écoulement purulent de l'avant-bras. Il a souligné qu'il était droitier.
Examen physique
| Pression artérielle | Fréquence cardiaque | Fréquence respiratoire | Oxymétrie de pouls | Température |
|---|---|---|---|---|
| 125/80 | 75 | 16 | 99% | 37° C |
Etat général :
Jeune homme bien portant sans signe de détresse apparent
Tête :
Atraumatique, pupilles égales, rondes et réactives à la lumière
Cou :
Aucune sensibilité au long de la ligne médiane à la palpation, pas de masse cervicale.
Examen cardiovasculaire :
Rythme régulier, pas de murmures, de souffles ou de bruits de galop. Pouls radial gauche 2+ (normal), pouls radial droit 1+ (faible).
Examen de l'appareil respiratoire :
Clair à l'auscultation bilatérale.
Examen de l'appareil musculosquelettique :
Force et sensation normales dans les membres supérieurs de façon bilatérale. Diminution de l'amplitude de mouvement du coude droit en raison de la douleur et de l'enflure de l'avant-bras proximal.
Extrémités :
Augmentation de volume de l'avant-bras ventral droit proximal, pas de fluctuation palpable.
Examen neurologique :
Force de préhension de 5/5 dans les mains de façon bilatérale.
Peau :
Aucune marque de piqûre d'aiguille visible. Pas d'érythème, de chaleur ou d'écoulement purulent du membre supérieur droit. Pas d'éruption cutanée.
Diagnostic différentiel clinique
Trouvailles à l'échographie
L'échographie de l'avant-bras droit avec capture d'écran Doppler couleur montre un flux turbulent visible dans une structure ronde, auparavant anéchogène, dans l'avant-bras droit proximal suggérant une structure vasculaire.
L'échographie de l'avant-bras droit avec vidéo Doppler couleur montre le signe Ying-Yang d'un flux turbulent visible dans la structure vasculaire, suggérant un pseudo-anévrisme.
Diagnostic différentiel basé sur l'imagerie
En raison du flux intravasculaire, les soignants ont exclu un abcès et un hématome. Il n'y avait pas de structure hyperéchogène ou d'artefact, donc les praticiens doutaient de la rétention d'un corps étranger. L'absence de collection de liquide hypoéchogène dans le muscle a exclu la pyomyosite. La découverte échographique du signe « Ying-Yang » faisait plus craindre un pseudo-anévrisme (et une fistule AV traumatique) qu'un anévrisme
Evolution clinique et/ou prise en charge
Les trouvailles de l'anamnèse, de l'examen physique et de l'échographie faisaient surtout penser à un pseudo-anévrisme de l'artère radiale avec une fistule artérioveineuse traumatique entre la veine céphalique et l'artère radiale. Comme il n'y avait aucune preuve d'abcès à l'échographie, les soignants du service des urgences et des accidents ont choisi de différer l'incision et le drainage ou le traitement antibiotique de la probable fistule artérioveineuse de l'avant-bras. Le patient semblait mal à l'aise, mais la blessure semblait stable et subaiguë ; aucun analgésique n'a été administré et il n'y avait aucune indication d'hospitalisation. Les soignants du service des urgences ont consulté le médecin de service, et l'équipe s'est mis d'accord pour référer le patient au chirurgien vasculaire le plus proche dans la capitale de Kampala, à trois heures de route de Masaka. Le patient a reçu l'exeat avec des instructions de suivi ambulatoire avec le chirurgien vasculaire pour la prise en charge de la fistule artérioveineuse traumatique. Malheureusement, après vérification, un an après la première visite aux services des urgences, le patient ne s'était toujours pas présenté à Kampala pour une prise en charge définitive.
Diagnostic
Pseudo anévrisme avec fistule artérioveineuse
Discussion
Le pseudo-anévrisme avec développement tardif de la fistule artérioveineuse traumatique est une complication potentielle rare mais grave des lésions pénétrantes. Les pseudo-anévrismes ou faux anévrismes résultent d'une déchirure de la paroi vasculaire due à un traumatisme avec formation ultérieure d'un hématome péri artériel, contrairement aux vrais anévrismes qui impliquent un amincissement de toutes les couches de la paroi artérielle (1). Les faux anévrismes des artères périphériques des membres supérieurs sont plus rares que les faux anévrismes des membres inférieurs (2). Comme on le voit dans ce cas, le développement d'un pseudo-anévrisme post-traumatique est généralement une séquelle tardive d'un traumatisme. Il est important d'identifier ces lésions car les retards de traitement peuvent entraîner de graves incapacités, notamment des complications thromboemboliques, des lésions nerveuses et la perte des membres supérieurs et/ou des doigts.
Lors de l'évaluation initiale des extrémités après un traumatisme pénétrant, il est essentiel que les praticiens évaluent les lésions neurovasculaires. L'examen physique doit inclure l'évaluation de la symétrie des pouls périphériques bilatéraux ainsi que l'évaluation de la force et de la sensation distale de la plaie. Une évaluation supplémentaire par échographie, en particulier dans les milieux à faibles ressources, est extrêmement utile pour aider à différencier la cellulite de l'abcès et de structure vasculaire. Le doppler couleur doit être utilisé pour différencier l'abcès du système vasculaire. Le flux turbulent est pathognomonique du faux-anévrisme après traumatisme et peut être visualisé par le signe « Ying-Yang » avec doppler couleur échographique.
La prise en charge des pseudo-anévrismes et des fistules AV traumatiques nécessite une référence chirurgicale pour un traitement définitif. Chez les patients présentant une augmentation de volume de l'avant-bras avec des antécédents de traumatisme pénétrant, il est important que les praticiens fassent preuve d'une extrême prudence et évaluent la plaie par imagerie avant de tenter une incision et un drainage. Cela est particulièrement vrai dans les milieux à faibles ressources où les ressources pour la stabilisation des lésions vasculaires (pinces croisées, injection de thrombine, stents, chirurgiens vasculaires, salles d'opération) sont limitées. Bien que l'incision/drainage soit le traitement approprié de la formation d'abcès, l'incision d'une fistule artérioveineuse traumatique pourrait entraîner des saignements catastrophiques, l'amputation des extrémités et même la mort.
Références