Janela paraesternal de eixo longo mostrando retalho (
f__lap)
de dissecção em aorta torácica descendente. Fração de ejeção (FE) diminuída observada, com ventrículo esquerdo (VE) e átrio esquerdo aumentados.
Papa Kojo Mbroh, MD, Chris Oppong, MD, and Ideen Zeinali , MD
Komfo Anokye Teaching Hospital, Kumasi, Gana; Departamento de Medicina de Emergência, Colégio de Medicina Baylor
Tradução: André Falcão do R. Barros
Anamnese
Um homem de 66 anos com história prévia de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) vem ao Hospital Universitário Komfo Anokye (KATH) para avaliação da piora da falta de ar aos esforços e desconforto abdominal. Dois meses antes, uma radiografia torácica mostrava um mediastino alargado, mas ele não conseguiu fazer uma angiotomografia computadorizada (AngioTC) devido a restrições financeiras.
Exame físico
| Pressão Arterial | Frequênciacardíaca | Frequênciarespiratória | Oximetria de Pulso | Temperatura Axilar |
|---|---|---|---|---|
| 107/73 | 78 | 26 | 89% A.A. | 37,2 |
Geral:
Idoso, masculino, com dificuldade respiratória.
Cardiovascular:
PA (braço esquerdo) 102/73, PA (braço direito) 107/70, assimetria entre pulsos radiais e entre radial e femorais,
ictus cordis
no 7º espaço intercostal esquerdo em linha axilar média, B1 + B2 + sopro pansistólico.
Respiratório:
Crepitações bibasais
Abdome:
Depressível, indolor, ausência de distensão, com hepatomegalia.
Extremidades:
Edema bilateral de membros inferiores com cacifo.
Neurológico:
ECG 15, marcha normal, força grau 5 simétrica em quatro membros.
Diagnóstico Diferencial
Achados em Ultrassonografia à Beira do Leito
Janela paraesternal de eixo longo mostrando retalho (
f__lap)
de dissecção em aorta torácica descendente. Fração de ejeção (FE) diminuída observada, com ventrículo esquerdo (VE) e átrio esquerdo aumentados.
Janela paraesternal de eixo longo mostrando as medidas da raiz aórtica feitas no anel aórtico (A - amarelo), seio de Valsalva (B - azul) e junção sinotubular (C - verde). Todas as medidas são menores que 4cm, o que não indica dilatação da raiz aórtica.
Janela apical de 5 câmaras mostrando válvula aórtica com três folhetos e com sinais de miocardiopatia.
Corte transversal da aorta abdominal mostrando um retalho
(flap)
na aorta.
Imagem de corte transversal da aorta média do Vídeo 3, medindo seu diâmetro, que indica que a aorta é aneurismática.
Corte longitudinal da aorta abdominal mostrando um retalho (
f__lap)
com fluxo em seu lúmen.
**Diagnóstico Diferencial Baseado na Imagem **
Conduta e/ou Evolução Clínica
Ao apresentar-se ao KATH, o paciente foi deitado no leito, foi iniciada monitorização cardíaca, oxigênio via cateter nasal e furosemida EV. Havia uma suspeita de dissecção aórtica ao exame inicial. A ultrassonografia à beira do leito confirmou insuficiência cardíaca e alta suspeição de dissecção aórtica tipo B de Stanford. O manejo da dissecção do Tipo B foi iniciado na emergência e foi solicitada avaliação das equipes de cardiologia, cirurgia cardíaca e UTI.
Alguns dosmédicos que trabalhavam naemergência contribuíram com recursos para que o paciente fizesse uma angiotomografia computadorizada. A AngioTC foi realizada em um serviço externo dois dias após a apresentação inicial do paciente. O exame mostrou uma extensa dissecção aórtica de Stanford B estendendo-se até a bifurcação dos vasos ilíacos. O paciente foi tratado na emergência até ser admitido naUTI no quarto dia de internação.
O paciente seguiu assintomático na UTI. Foram propostas opções de correção cirúrgica, mas ele recusou devido a restrições financeiras. Ele recebeu alta no sétimo dia após extenso aconselhamento e orientações sobre a importância das mudanças no estilo de vida e controle da pressão arterial.
Diagnóstico
Dissecção Aórtica Tipo B de Stanford
Discussão
A dissecção de aorta é incomum, mas tem resultados catastróficos quando há atraso ou não é realizado o diagnóstico. Está associada a uma alta taxa de mortalidade de cerca de 1-2% por hora nas primeiras 24-48 horas. A incidência é de cerca de 2,6-3,5 por 100.000 pessoas-ano, com pico de incidência na 5ª e 6ª décadas, é mais comum em homens, com uma proporção de em relação a mulheres de aproximadamente 3:1. Geralmente é necessário um alto índice de suspeição pelo médico para o diagnóstico precoce desta doença, devido ao quão imprecisa sua apresentação clínica pode ser. Os sinais e sintomas incluem dor no peito, dor nas costas, dor abdominal, pulsos assimétricos e sintomas de isquemia cerebral. Observa-se que a hipotensão é um fator prognóstico grave e infarto do miocárdio ocorre em 1-2% dos pacientes, sendo a artéria coronária direita o vaso mais comumente envolvido.
Existem dois tipos de dissecções aórticas; Tipo A e Tipo B de Stanford. O tipo A é mais comum (65%), está associado a maiores taxas de mortalidade e requer correção cirúrgica. O tipo B é geralmente tratado clinicamente na UTI com controle da FC e da PA, com uma frequência cardíaca alvo de 60 e uma PA sistólica entre 100 e 120 mmHg. Os fatores de risco de dissecção aórtica incluem hipertensão, uso de cocaína, tabagismo, válvula aórtica bicúspide e cirurgia cardíaca prévia.
Os métodos diagnósticos para confirmar uma dissecção incluem Angiotomografia Computadorizada, Ressonância Magnética e Ecocardiograma Transesofágico (ETE), dos quais este último tem uma sensibilidade e especificidade> 97%. Em centros de poucos recursos, como o KATH, a ultrassonografia à beira do leito é um meio não invasivo de avaliar rapidamente o paciente e auxiliar em diagnósticos mais precisos que, de outra forma, não seriam realizados ou o seriam com atraso. OEcocardiograma Transtorácico (ETT) tem uma especificidade de mais de 95%, mas uma sensibilidade de cerca de 70%. Os achados do ETT na dissecção da aorta incluem encontrar um retalho ( flap ) da camada íntima da aorta e uso do doppler colorido para identificar o lúmen verdadeiro e falso. As características sugestivas de dissecção do tipo A incluem regurgitação aórtica, dilatação da raiz aórtica, derrame pericárdico e/ou tamponamento. A tomografia computadorizada, embora disponível, geralmente não é facilmente acessível para muitos, portanto, ao depender-se apenas dela, muitas vezes pode haver atraso para o diagnóstico e o tratamento definitivo.
Referências