O Diâmetro da Bainha do Nervo Óptico (DBNO) da paciente mede 7,2 mm à esquerda e 7,1 mm à direita.
Charles McElyea, MD, MPH & Michael Schick, DO
Departamento de Medicina de Emergência, Universidade da Califórnia, Davis
Tradução: Guilherme Pozueco Zaffari
Uma menina de 7 anos de idade deu entrada no pronto-socorro em estado de mal epiléptico. De acordo com a mãe da paciente, ela não apresenta história prévia de convulsões e nenhum outro problema de saúde. Entretanto, ela está se sentindo mal há vários dias, com febres e cefaleia associada.
Exame físico
Geral:
Febril, não-responsiva
Cabeça, olhos, ouvidos, nariz e orofaringe:
Pupilas isocóricas, lentificada, sem sinais de trauma.
Pescoço:
sem rigidez de nuca
Neurológico:
Movimentos tônico-clônicos focais do lado direito.
Diagnóstico Diferencial
Achados em Ultrassonografia à Beira do Leito
O Diâmetro da Bainha do Nervo Óptico (DBNO) da paciente mede 7,2 mm à esquerda e 7,1 mm à direita.
Diagnóstico Diferencial Baseado na Imagem
Conduta e/ou Evolução Clínica
A paciente foi tratada com diazepam IM e intubada. Após obtenção de acesso IV, foi aplicada uma dose de lorazepam IV, com lenta resolução da atividade convulsiva. O médico assistente da UTI pediátrica solicita uma punção lombar para descartar meningite. No entanto, convulsões focais podem estar relacionadas a massa, abscesso ou sangramento focal. Há risco de herniação cerebral se uma punção lombar for realizada em um cenário de pressão intracraniana elevada. Não há tomógrafo disponível no local.
A punção lombar foi adiada no cenário de achados do DBNO consistentes com pressão intracraniana (PIC) elevada. Foram iniciados antibióticos empíricos. No dia seguinte, a paciente foi encaminhada a um centro próximo para realização de uma tomografia computadorizada de crânio, que mostrou uma grande massa cerebral no lado esquerdo com hemorragia aguda associada. Ela seguiu com piora hemodinâmica e foi colocada em cuidados paliativos no dia seguinte.
Diagnóstico
Massa cerebral com hemorragia
Discussão
A bainha do nervo óptico (BNO) consiste de líquido cefalorraquidiano (LCR) e dura-máter ao redor do nervo óptico. O diâmetro da BNO é influenciado por variações na pressão do LCR devido à sua comunicação direta com o espaço subaracnóideo. O padrão ouro atual para medir a PIC envolve a colocação de um monitor intracraniano por um neurocirurgião e traz consigo maiores riscos de sangramento, infecção e mau funcionamento mecânico. Neuroimagem também tem sido usada como meio para avaliar a pressão intracraniana, mas pode levar a problemas de segurança do paciente devido à evolução de certos processos patológicos. Além disso, a neuroimagem não está universalmente disponível - como demonstrado no caso acima - tornando mais útil o ultrassom à beira leito.
A ultrassonografia pode ser usada como um meio rápido e não invasivo de medir a PIC, embora o valor de corte exato para um DBNO normal não seja universalmente aceito. Uma análise prospectiva de um médico emergencista que realizou ultrassom em 27 pacientes dentro de 24 horas após a colocação de um dispositivo ventricular externo descobriu que um DBNO > 5,1 mm tinha uma sensibilidade de 83,3% e uma especificidade de 100% para uma PIC> 20 mmHg. Anteriormente, Amini et al. (2013) encontraram uma sensibilidade de 100% para PICs elevadas com um DBNO > 5,5 mm em um estudo de 50 pacientes não traumatizados quando o ultrassom foi realizado antes da LP com aferição da pressão de abertura. Em uma análise combinada de seis estudos em que o limiar para definir PIC elevada variou de 5,0mm a 5,9mm, a sensibilidade do DBNO para uma PIC elevada foi de 90% e a especificidade de 85%.
No geral, a medida do DBNO foi demonstrada como um método confiável de identificar PIC elevada em vários estudos. Entretanto, apesar das crescentes evidências, o ponto de corte para um limite superior do DBNO considerado normal ainda não foi definido de maneira clara. No entanto, medir o DBNO é fácil, não invasivo e pode auxiliar rápida e prontamente a tomada de decisão clínica, conforme demonstrado no caso acima.
Referências