Alças intestinais dilatadas, medindo 4-5cm. As válvulas coniventes estão proeminentes e visualizadas (sinal do teclado). Há também evidência de peristalse lenta (sinal do redemoinho).
Ideen Zeinali, MD and Matthew Edwards
Departamento de Medicina de Emergência, Colégio de Medicina de Baylor & Escola de Medicina da Universidade Case Western Reserve
Tradução: Rafael von Hellmann
Anamnese
Uma mulher de 45 anos foi junto à sua família ao Hospital Escola de Komfo Anoyke em Kumsai, Gana, por dor abdominal progressiva há 3 dias. Sua família relatou febre e vômitos iniciados naquele dia e que sua última evacuação foi no dia anterior. Sua família a trouxe a ao hospital rapidamente em decorrência da piora da confusão e do nível de consciência
Na história médica pregressa da paciente consta a correção de uma hérnia inguinal há aproximadamente 3 anos atrás. A família dela negou qualquer história de trauma abdominal. Nós não fomos capazes de obter outros dados da história em razão do nível de consciência da paciente na chegada.
Exame físico
| Pressão Arterial | Frequência Cardíaca | Frequência Respiratória | Oximetria | Temperatura(oral) |
|---|---|---|---|---|
| 90/70 | 130 | 30 | 95% | 38,8 ºC |
Geral
: A paciente estava diaforética e desconfortável.
Cardiovascular
: Taquicárdica, com B1 e B2 normais, sem sopros, galopes ou atritos.
Respiratório
: Taquipneica, com murmúrios diminuídos em ambas as bases, pulmões sem ruídos adventícios.
Abdome
: Distendido, timpânico à percussão, e doloroso difusamente à palpação superficial.
Extremidades
: Pulsos distais palpáveis, sem edemas.
Neuro
: Escala de Coma de Glasgow 13
Diagnóstico Diferencial
Achados em Ultrassonografia à Beira do Leito
Alças intestinais dilatadas, medindo 4-5cm. As válvulas coniventes estão proeminentes e visualizadas (sinal do teclado). Há também evidência de peristalse lenta (sinal do redemoinho).
Imagem congelada mostrando líquido livre entre as alças (Sinal da Tanga)
Diagnóstico Diferencial Baseado na Imagem
Obstrução Intestinal versus Perfuração de Alça
Conduta e/ou Evolução Clínica
Na avaliação inicial da paciente no departamento de emergência (DE), observou-se que ela estava séptica e limítrofe para choque séptico. Foram iniciados antibiótico endovenoso e fluidos. Ultrassonografia à beira do leito (POCUS) demonstrou um FAST negativo, mas alças intestinais dilatadas, com peristalse diminuída, compatível com obstrução intestinal. Uma sonda nasogástrica foi colocada e um grande volume de drenagem foi observado. O diagnóstico diferencial para a causa da sepse e da obstrução intestinal da paciente podem ser perfuração de alça, infecção (i.e. tifóide), infecção do trato biliar (i.e. colangite ascendente), etc.
Diagnóstico
Obstrução Intestinal e Sepse
Discussão
A obstrução intestinal é uma doença de diversas etiologias, mais comumente sendo devido a brida por cirurgias prévias, malignidade e doença de Crohn. Isso torna difícil identificar a causa baseando-se somente na história do paciente. Geralmente apresenta-se com sintomas inespecíficos, como dor abdominal difusa, vômito, distensão abdominal e constipação, dificultando ainda mais a diferenciação de outras causas de abdome agudo. O exame físico pode ser igualmente pouco informativo, já que a ausculta abdominal tem baixa sensibilidade e especificidade para obstrução intestinal. Radiografias de abdômen e tomografia computadorizada são comumente solicitadas como imagem inicial para obstrução intestinal, em razão do baixo custo da primeira e da capacidade da última de identificar complicações como isquemia, assim como o ponto de obstrução. Essas modalidades de imagem, no entanto, são frequentemente indisponíveis em locais com poucos recursos. Elas também são mais caras, mais tempo-dependente e não podem ser realizadas na beira do leito, o que não é o ideal em pacientes instáveis.
A obstrução intestinal está associada a um alto risco de necrose intestinal, estrangulamento e perfuração e o atraso no tratamento está associado com um risco maior de ressecção de alça. O ultrassom à beira leito é um modo de imagem alternativo que pode permitir rápido diagnóstico e tratamento. Um estudo realizada por Jang et al avaliando uma amostra de pacientes sintomáticos no DE demonstrou uma especificidade entre 81-97% do ultrassom em detectar obstrução (dependendo do achado de ultrassom empregado), comparado a 66% do RX de abdômen. Apesar de não existirem critérios ultrassonográficos para diagnóstico de obstrução intestinal, existe um consenso dentro da literatura de achados típicos. Eles incluem uma alça de delgado com líquido maior que 2,5 cm e paredes intestinais espessadas maiores que 3 mm. Outros achados do ultrassom que remetem ao diagnóstico de obstrução intestinal são o sinal da Tanga e o sinal do Redemoinho. O sinal da Tanga é um bolsão de líquido livre em formato triangular entre as alças intestinais, o que indica perfuração ou edema. Ele também está associado a obstruções mais graves. O sinal do Redemoinho consiste de achado de peristalse mais lenta e visível como um material hiperecóico que se move para trás e para frente dentro das alças intestinais espessadas. O estudo de Jang observou que alças intestinais dilatadas no ultrassom tinham uma sensibilidade de 91% e uma especificidade de 84%, enquanto peristalse diminuída uma especificidade de 98%, mas uma sensibilidade baixa.
Em uma meta-análise, múltiplos estudos concordam que emergencistas produzem exames altamente acurados para diagnosticar obstrução intestinal após um período curto de treinamento, e seus exames foram capazes de demonstrar alta especificidade para o diagnóstico de obstrução intestinal, o que poderia levar ao manejo cirúrgico mais rapidamente e a melhores desfechos para os pacientes. Devido a baixa sensibilidade, diagnósticos negativos devem aventar uma investigação mais completa e, além disso, o ultrassom se mostrou limitado em diagnosticar suboclusão intestinal, assim como identificar a etiologia ou o ponto de obstrução. É importante considerar que em países de baixa renda, etiologias infecciosas devem ser consideradas como uma causa possível de obstrução intestinal e isso requer testes adicionais para auxiliar na investigação. Ascaridíase (Ascaris lumbricoides) é um parasita com distribuição mundial com alta prevalência no Leste Asiático, América Latina e África, e a sua complicação mais comum é criar uma obstrução intestinal pela presença de física de vermes paralisados, causando inflamação local ou espasmo muscular. Estrongiloidíase é outra causa de íleo e obstrução intestinal e infecção por Aeromonas causa obstrução intestinal por hemorragia edematosa intramural.
Referências