Ryan C. Gibbons, MD, FAAEM, FACEP
Escola de medicina Lewis Katz, Temple University
Tradução: Guilherme Pozueco Zaffari
Anamnese
Um homem afro-americano de 64 anos com história de diabetes mellitus insulino-dependente e hipertensão apresentou-se ao pronto-socorro por dor atraumática no pé direito, edema e drenagem purulenta há 1 semana.
Exame físico
| Pressão arterial | Frequência cardíaca | Frequência respiratória | Oximetria de pulso | Temperatura |
|---|---|---|---|---|
| 180/96 | 103 | 16 | 96% | 38,1 |
Geral:
Bom estado geral, sem evidência de trauma.
Cabeça, olhos, orelhas e orofaringe:
Mucosas secas
Cervical:
Sem distensão venosa jugular ou linfadenopatia
Cardiovascular:
Taquicárdico, ritmo normal, sem murmúrio
Respiratório:
Ausculta limpa bilateralmente.
Abdômen:
depressível, normotenso, indolor à palpação, sem peritonismo
Neurológico:
Acordado e alerta, obedecendo a comandos, mobilizando todas as extremidades.
Pele:
Necrose do segundo pododáctilo, ferida aberta no pé direito com drenagem purulenta, sem crepitação notada, dor local.
Imagem e exames laboratoriais
Lactato: 2.4
Escore LRINEC: 7
PCR: 50 ( ⩾15 = +4)
Leucócitos: 20 (15-25 = +1)
Hemoglobina: 12.5 (11-13.5 = +1)
Sódio: 135 (⩾135 = 0)
Creatinina: 1.39 (<1.6 = 0)
Glicose: 380 (>180 = +1)
Diagnóstico Diferencial
Achados em Ultrassonografia à Beira do Leito
As imagens de ultrassom a beira leito (POCUS) demonstraram edema subcutâneo (padrão em "paralelepípedos"), e artefato hiperecóico no tecido mole com sombra cinzenta pelo ar e linhas A consistentes com enfisema subcutâneo.
Diagnóstico Diferencial Baseado na Imagem
Conduta e/ou Evolução Clínica
O paciente recebeu vancomicina, piperacilina/tazobactam e clindamicina. A equipe da podologia foi consultada imediatamente e admitiu o paciente na unidade de terapia intensiva cirúrgica (SICU) após realizar uma amputação de Chopart. O paciente teve uma boa evolução na internação hospitalar e recebeu alta para casa.
Diagnóstico
Infecção necrosante de partes moles
Discussão
As infecções necrosantes de partes moles (INPM) são polimicrobianas, com mortalidade considerável variando entre 20-75%, especialmente quando o diagnóstico não é realizado ou ocorre tardiamente. Tradicionalmente, são descritos três tipos: celulite, fasceíte e miosite. Fatores de risco típicos incluem uso de drogas intravenosas, diabetes não-controlada, imunossupressão, cirurgia ou trauma recente, doença renal crônica (DRC), obesidade e uso abusivo de álcool. O diagnóstico é desafiador, pois os sinais e sintomas do exame físico variam entre assintomático a até choque séptico. Na verdade, o diagnóstico baseado apenas no exame físico não identifica mais de 60% dos casos. Os achados localizados incluem edema, equimoses, bolhas ou bolhas hemorrágicas, crepitação e necrose do tecido. Infelizmente, esses achados costumam ser observados no final do curso da infecção. Sem mencionar que o achado clássico de "dor desproporcional" costuma estar ausente. Portanto, é imperativo manter um alto índice de suspeição. Um exame de pele completo, incluindo o períneo, é essencial em pacientes com febres inexplicáveis.
Os valores laboratoriais e as modalidades de imagem são auxiliares para o diagnóstico de INPM. As anormalidades laboratoriais clássicas incluem leucocitose significativa, hiponatremia e acidose láctica. O escore LRINEC foi desenvolvido para auxiliar no diagnóstico de INPM, mas teve um desempenho insatisfatório durante a validação externa. Radiografias simples têm sensibilidade semelhante ao exame físico (<50%). Atualmente, a tomografia computadorizada (TC) é o padrão-ouro para o diagnóstico de INPM, devido à sua sensibilidade >94%. O tratamento inclui ressuscitação adequada, administração precoce de antibióticos de amplo espectro (vancomicina, piperacilina/tazobactam e clindamicina) e avaliação cirúrgica imediata.
Os dados são limitados, mas a ultrassonografia à beira-leito (POCUS) parece ser um meio eficaz para agilizar o diagnóstico e o tratamento de INPM, especialmente em locais com recursos limitados e sem acesso à TC. A sensibilidade do POCUS aproxima-se de 90%. Deve ser utilizado o transdutor linear de alta frequência. Os achados característicos incluem tecido subcutâneo e/ou fáscia espessada, fluido ao longo do plano fascial e enfisema subcutâneo. Certifique-se de comparar o lado afetado com o não afetado.
Referências