Autores: Rio Beardsley MS4, Peter Weimersheimer MD, Katie Wells MD, MPH
Department of Emergency Medicine, Larner College of Medicine at the University of Vermont
Traductor: Manuel Fierro
Presentación Clínica
Historial
Un hombre de 45 años llega a nuestra clínica móvil, después de caminar desde su aldea a 20 km de distancia, con tres días de empeoramiento de la fiebre, mialgias y fatiga. Él No ha comido en 48 horas. La caminata desde su pueblo fue extremadamente difícil y él se dio cuenta que también tuvo falta de de aire durante su viaje; cuando él llega, esta diaforético y se siente mareado. Él niega dolor de pecho, palpitaciones, náuseas, vómitos, dolor abdominal o diarrea.
El paciente nunca ha tenido síntomas como estos en el pasado. Él vive con su esposa y cuatro hijos en la misma casa de una habitación, y trabaja como personal de mantenimiento en una granja de flores cercana. Nadie en su familia o aldea tiene síntomas similares, pero recuerda que algunos de sus compañeros del trabajo tuvo tos recientemente. Él está ansioso por que no va poder hacer el viaje de regreso a tiempo para trabajar mañana. Él revela que su empleador despide a los empleados que están ausentes debido a una enfermedad.
El historial médico familiar es desconocido. El paciente fuma, con una historia estimada de 20 paquetes por año. Él bebe vino casero ocasionalmente y revela una historia remota de inhalación de pegamento recreativo cuando era adolescente. También frecuentemente mastica la raíz de khat cuando él trabaja. No está seguro si él tiene alergias.
La historia medica del paciente es desconocido, y él no toma medicamentos diariamente. Él nunca ha sido hospitalizado ni a tenido ninguna cirugía. Él no puede confirmar ninguna vacuna después de las que recibió cuando era niño.
Examen Físico
| Presión Arterial | Pulso | Frecuencia Respiratoria | Saturación de Oxígeno | Temperatura |
|---|---|---|---|---|
| 122/89 | 102 | 24 | 93% on RA | 38.1 ˚ C |
General:
El paciente es un hombre ansioso, desnutrido y de apariencia poco saludable que está acostado en una cama improvisada en un banco de iglesia vacío adyacente a la clínica móvil.
HEENT:
membranas mucosas húmedas, conjuntiva normal, movimientos oculares normales, y las pupilas son simétricas, redondas y reactivas a la luz.
Cardiovascular:
taquicardia, ritmo regular y sin soplos.
Respiratorio:
taquipnea, roncas bilaterales y sibilancias están presentes. Disminución de los sonidos respiratorios en las bases pulmonares.
Abdomen:
suave con ruidos intestinales normales.
Piel:
el paciente esta diaforético.
Información de Imágenes y Laboratorio
La investigación adicional esta limitada por los suministros disponibles en la clínica móvil. No hay pruebas de laboratorio disponibles. Tenemos un electrocardiograma portátil, un oxímetro de pulso y una máquina de ultrasonido portátil de mano. El electrocardiograma fue diagnóstico solo para taquicardia sinusal.
Diagnóstico Diferencial Clínico
Imágenes de Ultrasonido
Un transductor curvilíneo de baja frecuencia
fue usado para examinar la pleura del paciente. El transductor se mantiene en una orientación sagital para enmarcar la pleura entre los espacios de las costillas. El operador observa sistemáticamente las vistas bilaterales del tórax anterior, lateral y posterior. Nota: Girando el transductor en un espacio de costilla facilita una mejor vista de la pleura.
El proveedor observa
líneas pleurales bilaterales irregulares / engrosadas difusas
en casi todos los campos pulmonares. Además, se observan "
líneas B" dispersas y confluentes
(ver discusión más adelante),
consolidaciones sub-pleurales y derrames pleurales localizados.
Diagnóstico Diferencial Basado en Imágenes
La observación de "líneas A" y "líneas B" en la ecografía pulmonar ayuda a guiar nuestro trabajo de diagnóstico y refinar nuestro diferencial. Si hay un "patrón A" sin disfunción cardíaca, el paciente probablemente tenga un proceso viral, inflamatorio o central. Si hay un "patrón B", el patrón anatómico de las "líneas B", es decir, focal o difuso, ayudará a enmarcar un diagnóstico como neumonía focal, tuberculosis o enfermedad pulmonar intersticial. Finalmente, la probable infección respiratoria con evidente compromiso pleural bilateral en la ecografía pulmonar es altamente sugestiva de infección aguda de SARS-CoV-2.
Curso Clínico y / o Gestión Clínica
El paciente tuvo hallazgos en la ecografía pulmonarconsistente con una infección aguda de SARS-CoV-2. El paciente permaneció en observación con una evaluación periódica de su SpO2 mientras la clínica continuaba con sus horas mensuales de "puertas abiertas" para visitas de salud reproductiva y preventiva. Cuando la SpO2 del paciente disminuyó al 89%, se inició oxígeno suplementario. Nuestros suministros de oxígeno eran dos tanques de O2 de 150 litros medio vacíos – un tanque proporcionaba oxígeno al paciente a través de una cánula nasal. Aparte de una sola máscara de RCP, no teníamos dispositivos de rescate respiratoria ni soporte ventilatorio disponible. A pesar de la suplementación de oxígeno, la saturación del paciente continuó a descender al 87-88%. Su tos también se empeoró. En el contexto de un suministro finito e insuficiente de O2, el estado clínico del paciente que estaba empeorando, exigía transporte urgente al centro hospitalario regional a unos 40 km de distancia. El paciente entendió que no sobreviviría el viaje de regreso de 20 km a pie en su estado actual.
El tratamiento se orientó a mitigar la dificultad respiratoria aguda del paciente a través del soporte ventilatorio no invasivo. La afectación pleural observada en la ecografía pulmonar, la presentación clínica inicial del paciente y especialmente el inicio precipitado de la hypoxia – en conjunto, estos hallazgos son casi patognomónicos para la enfermedad pulmonar aguda de COVID-19. La infección del paciente probablemente asociado con un grupo de enfermedades que luego fueron rastreados a un minibús compartido por los empleados en la granja de flores.
Diagnóstico
Infección respiratoria aguda de COVID-19
Discusión
La pandemia del SARS-CoV-2 continúa a desarrollar en olas devastadoras en comunidades de todo el mundo. Particularmente en regiones de recursos limitados, como África subsahariana, el virus sigue siendo altamente contagioso, prevalente y letal. Entre las personas infectadas, puede haber grandes variaciones en cómo se presenta la enfermedad por primera vez y su curso y progresión. Algunos pacientes presentan síntomas leves, mientras otros pueden desarrollar hipoxia severa rápidamente, a menudo sin ningún síntoma respiratorio subjetivo previo. El manejo está dirigido a mejorar la hipoxia del paciente al inicio del curso de la enfermedad; se cree que este enfoque ayuda a prevenir un empeoramiento de la progresión de la enfermedad. Desafortunadamente, intervenciones tempranas son limitadas por la continua escasez de kits de prueba de infección COVID-19. Sin embargo, incluso cuando está disponible, la prueba más común (la prueba de antígeno viral de RCP) solo identifica correctamente una infección positiva 7 de cada 10 veces.
La ecografía pulmonar se ha convertido en una herramienta esencial en entornos de recursos limitados para ayudar a estratificar el riesgo de los pacientes que presentan disnea indiferenciada. Cuando se realiza con una evaluación cardíaca y CVI limitada, la ecografía pulmonares más sensible que el examen clínico, los estudios de laboratorio y la radiografía de tórax (RXT) para ayudar al cuidador a diagnosticar la causa específica de la disnea de un paciente. LUS también tiene una mejor sensibilidad que la RXT y el examen clínico para detectar causas alternativas de disnea que incluyen derrames pleurales / insuficiencia cardíaca congestiva, neumonía y neumotórax. Finalmente, se ha demostrado que la ecografía pulmonar es casi tan sensible como la TC de tórax en el diagnóstico de pacientes con infecciones por SARS-CoV-2, a veces incluso antes de que un paciente tenga síntomas respiratorios o su prueba de RCP sea positiva.
Lo más crítico es que la ecografía pulmonar puede encontrar e identificar los cambios pleurales y la patología característica de COVID-19. Un proveedor experto en la ecografía pulmonar tiene una mejor oportunidad de hacer el diagnóstico correcto y, por lo tanto, también dirigir un manejo óptimo para el paciente. Es importante destacar que, si un paciente tiene hallazgos de la ecografía pulmonar "tipo COVID", incluso si está estable, él o ella sigue siendo particularmente vulnerable a la hipoxia progresiva y, por lo tanto, requiere un monitoreo continuo. Esto es especialmente relevante para brindar atención en entornos de recursos limitados: en este entorno, los pacientes probablemente tengan un medio de transporte frágil y poco confiable (si lo hay) para utilizar en una situación de emergencia o si se ponen más enfermos. Cualquier paciente con presunta infección por COVID, independientemente de los síntomas, requiere una infraestructura confiable de monitoreo y transporte antes del alta. Esto es particularmente difícil y probablemente poco práctico para orquestar en un entorno de recursos limitados. El ultrasonido, entonces, es un remedio incompleto en el contexto de esta pandemia; puede identificar quién corre el mayor riesgo y quién necesita ayuda con mayor urgencia, pero sin otras herramientas y apoyo, estos pacientes no sobrevivirán el viaje a casa.
Referencias