Victoria Shin, DO & Michael Schick, DO
Departamento de Medicina de Família e Comunidade, Universidade da California, Davis.
Tradução: Rafael von Hellmann
Uma criança de 18 é trazida por sua mãe a uma emergência rural em Uganda, que relata que o paciente está anormalmente irritado e confuso nas últimas 2-3 horas. Ele entrou em casa chorando e segurando o lado direito de sua cabeça. Ele teve um episódio de vômito naquele momento. A mãe percebeu um grande hematoma do lado direito da cabeça e acredita que ele estava escalando fora de casa e caiu. Ele costuma escalar uma parede de tijolos de aproximadamente 60 cm de altura, mas o evento não foi presenciado, e a mãe não sabe se ele perdeu a consciência.
| Pressão Arterial | Frequência Cardíaca | Frequência Respiratória | Oximetria de pulso | Temperatura |
|---|---|---|---|---|
| 98/59 | 136 | 30 | 97% | 37ºC |
Geral:
O paciente está chorando e confuso
Cabeça:
Hematoma 2 x 3cm na região parietal direita, com edema e dor, sem sangramentos. Sem fraturas subjacentes aparentes. Outras áreas, incluindo região frontal e occipital parecem intactas.
Olhos:
Pupila isocóricas, arredondadas, fotorreagentes e reflexo de acomodação presente. Sem hematoma periorbital.
Orelhas:
Membrana timpânica intacta bilateralmente, sem hemotímpano. Sem equimose retroauricular.
Neurológico:
ECG 15, mobilizando as 4 extremidades em resposta à dor. Reflexos tendinosos normais, sem déficits focais aparentes.
Imagem e exames laboratoriais
Diagnóstico Diferencial
Achados em Ultrassonografia à Beira do Leito
Crânio pediátrico normal. Contornos suaves do crânio hiperecóico embaixo das partes moles hipoecóicas
Crânio pediátrico normal. Os contornos suaves do crânio hiperecóico com transição para descontinuidade de nível na fontanela anterior. O seio sagital superior e o parênquima cerebral podem ser visualizados por meio da fontanela.
A ultrassonografia realizada sobre o hematoma do couro cabeludo parietal direito mostra uma área de descontinuidade e deslocamento de 1-2mm no periósteo do crânio, com afundamento mínimo e pequeno hematoma sobreposto.
Diagnóstico Diferencial Baseado na Imagem
Conduta e/ou Evolução Clínica
Usando POCUS e o algoritmo PECARN para ajudar a determinar o manejo adicional, o paciente foi considerado de risco intermediário e observado por 24 horas. Durante este tempo, ele não teve mais episódios de vômito, a agitação melhorou, não teve lesões extracranianas significativas (uma vez que a separação / deslocamento periosteal foi inferior a 3 mm e inferior a 1 cm de depressão) e teve um exame neurológico normal (incluindo capacidade de despertar facilmente e sem evidência de fratura basilar.) Por último, não havia preocupação com abuso infantil e tinha cuidadores confiáveis que poderiam retornar se necessário.
Foi aconselhado a realizar consulta de acompanhamento em um mês. Na visita seguinte, o paciente apresentava fratura craniana bem cicatrizada e comportamento normal. Bebês e crianças menores de dois anos de idade com fratura craniana isolada devem ser avaliados quanto a possibilidade de fratura craniana em crescimento em um a dois meses após a lesão. Fraturas que cicatrizaram não são palpáveis, enquanto as fraturas não cicatrizadas são palpáveis como um edema localizado, muitas vezes pulsátil, ou um defeito craniano palpável.
Diagnóstico
Fratura de crânio
Discussão
O algoritmo de traumatismo cranioencefálico (TCE) pediátrico (ou PECARN) ajuda a estratificar o risco de pacientes pediátricos com traumatismo cranioencefálico em grupos que podem receber alta sem exames de imagem, devem ser observados (vs exame de imagem) ou que devem receber uma TC de crânio imediatamente. Em um ambiente de saúde com poucos recursos, onde a TC não está disponível, a ultrassonografia pode ser um complemento útil para estratificar ainda mais o risco desses pacientes. De acordo com a regra PECARN, pacientes pediátricos com exames normais, hematomas isolados no couro cabeludo frontal, estado mental normal e um mecanismo de lesão não preocupante podem receber alta sem exames de imagem. Pacientes com mecanismo de alto risco, hematoma no couro cabeludo nas regiões temporal, parietal ou occipital, GCS <15 ou alteração do estado mental têm maior probabilidade de apresentar lesão intracraniana clinicamente significativa. Pacientes com quaisquer sintomas preocupantes devem ser observados por 4 a 6 horas, no mínimo, com pacientes de alto risco recebendo TC de crânio imediata e avaliação neurocirúrgica.
Apesar da maioria das fraturas cranianas cicatrizarem sem intervenção na população pediátrica, elas apresentam maior probabilidade de lesão intracraniana. Um paciente com fratura craniana palpável subjacente apresenta um risco de 4,4% de ter um TCE clinicamente significativo, sendo recomendada tomografia computadorizada. Não está claro como estratificar o risco de pacientes em ambientes com poucos recursos que não têm fraturas cranianas palpáveis, mas apresentam fraturas cranianas confirmadas por ultrassonografia, mas acesso difícil a imagens de TC. Nesse caso, o período de observação foi aumentado para 24 horas, pois os médicos não podiam avaliar o paciente quanto à lesão intracraniana subjacente e a família não podia pagar pelo transporte para um centro urbano para exames de tomografia computadorizada. Extrapolando as melhores práticas do PECARN, os pacientes com fraturas cranianas confirmadas por ultrassonografia devem receber imagens de TC para descartar lesões clinicamente significativas subjacentes, mas na ausência da capacidade de realizar TC, a observação prolongada para alterações clínicas pode ser a melhor alternativa.
Os médicos podem ser ensinados a usar o ultrassom para identificar fraturas cranianas pediátricas com alta especificidade. O transdutor linear de alta frequência é usado na menor profundidade, com gel abundante e leve pressão, e a localização da dor ou hematoma é escaneada em dois planos perpendiculares. É visualizado o córtex ósseo hiperecóico sob o tecido mole hipoecóico e o periósteo. As linhas de sutura cranianas normais são simétricas, regulares e podem ser seguidas, pois levam a uma fontanela associada. Por outro lado, uma fratura é distinguível de uma sutura, pois é recortada e mostra ruptura ou deslocamento cortical. A sensibilidade do ultrassom para fratura ainda não é suficiente para utilizá-lo como único método de detecção de lesão, tomada de decisão de tratamento e disposição.
Referências