Dois videoclipes de uma grande massa solitária no lobo direito do fígado. A massa apresenta ecogenicidade mista com bordas distintas, contíguas ao diafragma.
Dr. R. Wahome & Dr. D. Mirsch
Universidade de Ciência e Tecnologia de Mbarara e Universidade de Buffalo
Tradução: Guilherme Pozueco Zaffari
História
Uma mulher de 24 anos vem a uma emergência no sul de Uganda com queixa principal de sudorese noturna há três semanas. Seus sintomas progrediram gradualmente com o aumento da dor abdominal, localizada no quadrante superior direito, e uma história de inchaço abdominal com seis dias de evolução. 24 horas antes da apresentação, ela iniciou com vômitos pós-prandiais, febre e incapacidade de evacuar ou soltar flatos. Os hábitos intestinal e urinário estavam previamente normais. Ela relata episódios de diarreia aproximadamente uma vez por mês durante o último ano. A diarreia foi tratada com antibióticos de venda livre sem prescrição, com resolução dos sintomas. A paciente é diabética recém-diagnosticada (2 meses) e o único medicamento de uso contínuo é insulina.
Exame físico
| Pressão Arterial | Frequência cardíaca | Frequência respiratória | Oximetria de pulso | Temperatura |
|---|---|---|---|---|
| 87/65 | 114 | 29 | 98% | 38,2 |
Geral:
apática, pálida, ictérica, com linfadenopatia difusa e edema depressível e moderado.
Cardiovascular:
tempo de enchimento capilar prolongado, pulsos periféricos filiformes. Precórdio hiperativo, mas sem bulha extra. Pressão venosa jugular baixa.
Respiratório:
sem esforço ventilatório. Taquipneia presente, a traqueia é centrada com murmúrio vesicular simétrico bilateralmente. Percussão normal.
Abdômen:
bastante distendido, marcadamente tenso à palpação superficial, principalmente em quadrante superior direito. Fígado aumentado de tamanho com cerca de 18 cm. Sinal de murphy negativo (físico e ultrassonográfico). Sinal do piparote negativo e sem sinais de líquido livre. Ruídos hidroaéreos reduzidos.
Extremidades:
edema com cacifo moderado bilateralmente, não tenso e não doloroso.
Imagem e exames laboratoriais
Rx de tórax:
normal
Hemograma completo:
16 mil leucócitos com neutrofilia, Hemoglobina de 10gm/dl, normocitemia e normocromia, com 236 mil plaquetas
Glicemia capilar:
175 mg/dL
Função hepática dignas de nota (painel limitado):
Bilirrubinas com aumento de 3x o valor de referência às custas de bilirrubinas conjugadas; ALT e AST 2x o valor de referência.
Hepatite B e C, malária e HIV não reagentes
Diagnóstico Diferencial
Achados em Ultrassonografia à Beira do Leito
Dois videoclipes de uma grande massa solitária no lobo direito do fígado. A massa apresenta ecogenicidade mista com bordas distintas, contíguas ao diafragma.
Quadrante superior direito do abdômen. Nenhum fluido livre apreciável no abdômen ou espaço pleural.
Diagnóstico Diferencial Baseado na Imagem
Conduta e/ou Evolução Clínica
A paciente foi submetida à laparotomia exploradora, sendo encontrado um abscesso amebiano roto, lentamente vazando para a cavidade peritoneal. O abscesso foi drenado no bloco cirúrgico e foram iniciados antibióticos de amplo espectro, incluindo metronidazol. A paciente foi admitida na unidade de terapia intensiva devido a sinais vitais instáveis e, apesar de extensa reanimação, faleceu 24 horas após a operação.
Diagnóstico
Abscesso hepático amebiano, peritonite e choque séptico.
Discussão
A amebíase é uma das infecções mais comuns em todo o mundo, afetando até 10% de toda a população. É causada pelo protozoário Entamoeba Histolytica, com transmissão fecal-oral principalmente por alimentos e água contaminados, mas também pode ser transmitida sexualmente. Apresenta-se principalmente por acometimento intestinal, mas manifestações extra-intestinais também podem ocorrer em diversos órgãos. O fígado é o órgão extra-intestinal mais comumente afetado.
As infecções são mais comuns em homens de 18 a 50 anos. Uma vez que os cistos são ingeridos, eles germinam em trofozoítos que se fixam ao epitélio intestinal, enquanto alguns invadem o cólon para se espalhar para o fígado e peritônio. Estes trofozoítos causam inflamação hepática e necrose, levando à formação de um abscesso. A infecção geralmente se desenvolve de 2 a 4 semanas após a exposição. Geralmente inicia com febre, dor moderada constante na região epigástrica ou no quadrante superior direito e náuseas. Os sintomas podem progredir com diarreia ou constipação, vômitos, distensão abdominal, perda de peso ou até tosse seca devido à irritação diafragmática. No exame físico, pode ser encontrada hepatomegalia e dor à palpação no quadrante superior direito. Icterícia é um achado raro associado principalmente a abscessos piogênicos. A complicação mais temida é a ruptura do abscesso para os espaços pericárdicos ou pleurais.
Ecografia tem sido um método fundamental para diagnosticar abscessos hepáticos amebianos e novas recomendações incentivam a realização da ultrassonografia à beira leito. A mesma é utilizada para monitorar a resolução de abscessos durante o tratamento. Os abscessos são mais comumente encontrados no lobo direito do fígado como massas solitárias, periféricas, com centros hipoecóicos e sem bordas ou cápsulas identificáveis. A biópsia guiada por ultrassom normalmente reproduz a característica de cor e consistência de um molho de "anchova". Outras modalidades de investigação incluem tomografia computadorizada e ressonância magnética, enquanto a análise de fezes e ELISA podem auxiliar na confirmação do diagnóstico. O tratamento depende do tamanho do abscesso. Abcessos grandes são drenados de maneira percutânea sob orientação de ultrassom ou cirurgicamente. Metronidazol é o antibiótico de escolha.
Referências