Quraish Fazleabas, DO
Niwagaba Benifer, ECP &
Joseph Leanza, MD
Departamento Medicina de Emergência, Universidade de California Davis, Global Emergency Care, Departamentode Medicina de Emergência, Universidade da Pensilvânia
Tradutor: Gabriel C L Miranda
Anamnese
Um homem ugandense de 28 anos tinha histórico de intolerância aos exercícios e ortopneia progressivos há vários meses. Ele não buscou atendimento, mas voluntariou-se como modelo para uma sessão de treinamento em ultrassom. Seu histórico médico pregresso era desconhecido. Ele é um trabalhador de saúde na área de emergência em um hospital regional de referência.
Exame físico
| Pressão arterial | Frequência cardíaca | Frequência respiratória | Oximetria de pulso | Temperatura |
|---|---|---|---|---|
| 110/65 | 68 | 22 | 98% emAA | 35,7 o C |
Geral:
Bom estado geral, bem nutrido, confortável.
Cervical:
Sem turgência jugular, desvio de traqueia, adenopatias ou tireomegalia. Amplitude de movimento preservada.
Cardiovascular:
Ritmo regular, sopro diastólico de baixa frequência, melhor auscultado na linha axilar em 4º espaço intercostal,
ictus cordis
em mamilo esquerdo. bounding PMI at the left nipple.
Respiratório:
Eupneico em ar ambiente, discreto aumento de frequência respiratória quando em decúbito dorsal, sem ruídos adventícios.
Abdome:
Inocente, sem dor à palpação.
Musculoesquelético:
Sem baqueteamento digital ou edema.
Extremidades:
Aquecido e bem perfundido. Pulsos radiais e fibulares profundos 2+ e simétricos.
Neurológico:
Sem déficit focal, desperto e alerta.
Psiquiátrico:
Atitude positiva, lidando bem com o diagnóstico.
Imagem e exames laboratoriais
Exame de urina:
Urina amarela citrina, pH de 6, negativa para glicose, cetonas, urobilinogênio, nitrito e esterase leucocitária.
**Esfregaço de sangue:**Sem plasmódios visíveis
HBsAg:
Negativo
Triagem de HIV:
Negativo
Diagnóstico Diferencial
Achados em Ultrassonografia à Beira do Leito
Janela paraesternal eixo longo (PEEL) de ecocardiograma transtorácico (ETT): ventrículo esquerdo (VE) com aparente função sistólica preservada, com uma valva mitral com motilidade restrita identificada por abaulamento, redução da mobilidade e abertura em cúpula da cúspide anterior. Mobilidade restrita da cúspide mitral posterior. Consistente com estenose mitral e doença reumática cardíaca.
Janela paraesternal de eixo curto (PEEC): VE com aparente função sistólica preservada, com uma valva mitral com motilidade restrita identificada por abaulamento, redução da mobilidade e abertura em cúpula da cúspide anterior. Mobilidade restrita da cúspide mitral posterior. Consistente com estenose mitral e doença reumática cardíaca.
ETT janela PEEC a nível de músculos papilares, demonstrando espessamento de cordoalha.
ETT janela PEEC a nível de valva aórtica, com três folhetos, aparente espessamento focal em dois folhetos.
ETT janela PEEC a nível de valva mitral, demonstrando redução severa da mobilidade da cúspide anterior.
ETT janela apical de quatro câmaras demonstrando estenose mitral severa, redução de mobilidade da valva mitral, com dilatação do átrio esquerdo..
ETT janela apical de quatro câmaras com doppler colorido demonstrando não haver regurgitação mitral significativa e regurgitação aórtica moderada.
Diagnóstico Diferencial Baseado na Imagem
Conduta e/ou Evolução Clínica
Foi descoberto acidentalmente uma estenose mitral severa e uma regurgitação aórtica moderada neste paciente durante uma sessão de treinamento em ultrassom. Ele deu seguimento no Instituto do Coração de Uganda onde uma nova ecografia confirmou o diagnóstico. Ele iniciou tratamento com enalapril e furosemida. Ele tinha alergia severa à penicilina, então foi iniciada eritromicina para profilaxia contínua de febre reumática e Streptococcus do grupo A. Foi recomendada a troca valvar mitral e aórtica devido a sua doença valvar severa. Na Uganda, realiza-se troca por válvula mecânica, mas ele foi encaminhado para reparo cirúrgico no Quênia. O paciente iniciou mudanças alimentares, em antecipação ao início de uso contínuo de varfarina.
Diagnóstico
Estenose mitral e regurgitação aórtica secundárias a doença reumática cardíaca
Discussão
Doença reumática cardíaca é a cardiopatia adquirida de maior relevância em crianças e jovens adultos em países em desenvolvimento. A prevalência estimada era de 3,4/100.000 em países não endêmicos e 444/100.000 em países endêmicos. Esta patologia é responsável por aproximadamente 15% dos casos de insuficiência cardíaca em países endêmicos, sendo aqueles de baixo status socioeconômicos afetados de maneira desproporcional. Particularmente na Uganda, a prevalência estimada da febre reumática / doença cardíaca reumática entre crianças do ensino primário era de 1,5%.
A febre reumática desenvolve-se usualmente entre duas a quatro semanas após uma faringite estreptocócica. Febre, poliartralgia e eritema marginado estão entre os sintomas típicos. Concomitantemente, acredita-se que células plasmáticas produzem anticorpos contra o endocárdio, miocárdio e pericárdio, devido a um processo de reação de hipersensibilidade tipo II de mimetismo molecular. A cicatriz fibrosa no endocárdio devido aos repetidos processos inflamatórios leva a disfunção valvar, usualmente regurgitação mitral na fase aguda, bem como estenose mitral e valvopatias aórticas na fase crônica da doença. A valva pulmonar costuma ser menos afetada.
Sopros, sinais e sintomas de insuficiência cardíaca e/ou arritmias estão dentre os achados no exame físico. Achados típicos da valva mitral no ultrassom incluem espessamento do folheto anterior (específico para a idade), espessamento de cordoalha, movimento restrito do folheto, movimentação excessiva da ponta do folheto durante a sístole. Achados da valva aórtica são menos específicos e podem incluir espessamento irregular ou focal do folheto, defeitos de coaptação, movimentação restrita do folheto e prolapso.
Todos pacientes com doença reumática cardíaca devem receber tratamento clínico otimizado. Além disso, profilaxia antibiótica para Streptococcus do grupo A é crítica, pois infecções recorrentes aumentam o potencial de cardiopatia crônica. A intervenção mais importante é a troca valvar. Infelizmente, o custo mínimo para uma cirurgia cardíaca a céu aberto na Uganda é de US $6,000, enquanto a renda per capita era de aproximadamente US $600 em 2013.
Referências