Kevin Xerxes Durgun, MD e Michael Schick, DO
Departamento de Medicina de Emergência, Universidade da Califórnia, Davis
Tradução: Rafael von Hellmann
Anamnese
Um homem de 14 anos que vive na zona rural de Uganda foi ao Hospital Regional de Referência de Masaka com 3 dias de febre alta, constipação e fortes dores abdominais. Sua dor abdominal é mal localizada, constante e progressiva. Sua família relatou picos febris subjetivos leves e cólicas abdominais na semana anterior. Não há relatos de trauma, ingestão de substâncias tóxicas e ninguém mais está doente em casa. Ele não tem história médica ou cirúrgica pregressa significativa e está parcialmente vacinado.
Exame físico
| Pressão Arterial | Frequência Cardíaca | Frequência Respiratória | Oximetria | Temperatura |
|---|---|---|---|---|
| 84/52 | 114 | 28 | 96 | 38,4 |
Ectoscopia
: Parece doente, toxêmico, mas sem dificuldade respiratória aguda.
Cabeça e Pescoço
: Membranas mucosas secas, leve palidez da conjuntiva.
Cardíaco
: taquicardia, ritmo regular, sem sopros / fricções / galopes.
Pulmonar
: taquipnéia leve. Os pulmões estão limpos para ausculta bilateral.
Abdômen
: Sensibilidade abdominal difusa e defesa, com leve distensão.
GU
: Exame normal.
Neuro
: Alerta e orientado x 3, GCS 15.
Imagens e exames laboratoriais
Teste Widal positivo para
Salmonella typhi
Teste rápido de malária negativo
Teste rápido de HIV negativo
Diagnóstico Diferencial
Achados em Ultrassonografia à Beira do Leito
Pequena quantidade de líquido livre no Espaço de Morrison no quadrante superior direito do abdômen.
Maior coleção de líquido livre encontrada próximo ao polo inferior do baço, no quadrante superior esquerdo do abdome.
Intestino dilatado observado no quadrante superior esquerdo medindo 4,49cm. A parede intestinal parece espessada e há fluido livre adjacente ao longo da borda esplênica.
Líquido livre no recesso esplenorrenal com parede intestinal dilatada medindo 0,69cm.
Diagnóstico Diferencial Baseado na Imagem
Conduta e/ou Evolução Clínica
Foi iniciada reanimação volêmica, antibióticos intravenosos e o paciente foi levado à sala de cirurgia. Na laparotomia, o paciente apresentava uma perfuração de 1 centímetro a 2 centímetros do ceco proximal com contaminação grosseira de fezes para o peritônio. Foi realizado reparo primário da perfuração e o peritônio foi irrigado e então fechado. O paciente completou uma semana de antibióticos intravenosos e recebeu alta estável.
Diagnóstico
Febre tifóide com perfuração intestinal
Discussão
A febre tifóide e a febre paratifóide, causadas pelas bactérias S. typhi e S. paratyphi , respectivamente, são os dois tipos mais proeminentes de febre entérica. Há cerca de 27 milhões de casos de febre entérica por ano, com 200.000 mortes. Países de baixa e média renda são afetados desproporcionalmente - quase 12 milhões de casos anuais, incluindo 129.000 mortes. A incidência de perfuração intestinal varia de 0,8% a 39%, com maior incidência em países de baixa e média renda. Dependendo dos recursos disponíveis, pacientes com perfuração intestinal têm probabilidade de 5% a 80% de óbito.
S. typhi e S. paratyphi são transmitidos em humanos por via fecal-oral. A bactéria entra na submucosa intestinal através das células M do tecido linfóide associado à mucosa e das células epiteliais do cólon. A perfuração intestinal é uma consequência da proliferação bacteriana na submucosa, que causa hiperplasia das placas de Peyer e necrose da parede intestinal. A disseminação da bactéria pela corrente sanguínea e linfática resulta em febre alta, dor abdominal, estupor e constipação ou diarréia.
O diagnóstico da febre tifóide é realizado principalmente pela suspeita clínica e endemicidade em uma região. A ultrassonografia (US) pode ser utilizada para avaliar a presença de perfuração intestinal na febre tifóide. As janelas de um exame FAST são comumente usadas para avaliar a presença de líquido livre. Se houver fluido livre no abdome, a perfuração deve ser fortemente considerada. O fluido pode ter uma ecogenicidade mista, variando de hipoecóico a anecóico, refletindo sangue ou conteúdo intestinal. Na avaliação do cólon, também podem ser observadas paredes intestinais espessadas, refletindo a hiperplasia inflamatória e a proliferação bacteriana da submucosa já mencionadas.
Referências: