Diagnóstico Diferencial
Albert Mugisa, Deus Twinomugisha, ECP, Tracy Walczynski, MD, & Michael Schick, DO
Cuidado Global de Emergência,Universidade Mbarara de Ciência e Tecnologia, Uganda, Departamento de Medicina de Emergência, Hospital Alice Springs, Território do Norte, Austrália,Departamento de Medicina de Emergência, Universidade da Califórnia, Davis
Tradução: Guilherme Pozueco Zaffari
Anamnese
Duas irmãs buscaram o Departamento de Emergência (DE) com a preocupação de que seus abdomens estivessem aumentando no pós-parto. Não havia sintomas infecciosos ou dor torácica associados. Nenhuma das irmãs tinha história médica pregressa significativa, especificamente sem hipertensão. Sem relato de alergia ou uso de medicações contínuas.
| IRMÃ 1 | IRMÃ 2 |
|---|---|
| 29 anos G3P2C1 Cesariana por parto distócico dois meses antes da apresentação Avaliações pré-natais normais. | |
| Relato de desenvolvimento de distensão abdominal, edema periférico e dispneia paroxística noturna durante o pós-parto. | 29 anos G2P2 Parto vaginal espontâneo um mês antes da apresentação. Avaliações pré-natais normais. |
| Desenvolveu falta de ar aos mínimos esforços, associada a distensão abdominal e edema periférico no pós-parto. |
Exame físico
| Irmã | Pressão arterial | Frequência cardíaca | Frequência respiratória | Oximetria de pulso | Temperatura |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 120/65 | 105 | 30 | 99 | 36,2 |
| 2 | 106/90 | 127 | 35 | 95 | N/D |
N/D = não disponível
A oximetria de pulso da irmã 2 cai para 90% quando deitada
| Irmã 1 | Irmã 2 | |
|---|---|---|
| Geral | Boa aparência, sem queixas agudas | Mulher magra com distensão abdominal evidente e dificuldade respiratória moderada |
| Cabeça, olhos, ouvido e garganta | Palidez conjuntival leve | Palidez conjuntival leve |
| Pescoço | Turgência jugular, com mobilidade cervical preservada, sem meningismo | Turgência jugular, com mobilidade cervical preservada, sem meningismo |
| Cardiovascular | Discreta e regular taquicardia, sem sopros, atrito ou galope | Moderada e regular taquicardia, com sopro diastólico, sem atrito ou galope |
| Respiratório | Respirando confortavelmente em ar ambiente quando sentada, com ortopneia deitada em decúbito dorsal. Murmúrios respiratórios reduzidos e macicez à percussão na base do lobo inferior direito, sem sibilos e estertores | Esforço respiratório, taquipnéia, uso de musculatura acessória. Ortopneia, incapaz de tolerar a posição supina. Murmúrio reduzido em bases bilateralmente e macicez à percussão bilateral |
| Abdômen | Abdome grosseiramente distendido, normotenso à palpação, sem organomegalia palpável (limitada pela distensão) | Abdômen distendido e tenso |
| Músculo-esquelético | Tônus muscular normal | Tônus muscular normal |
| Extremidades | Edema periférico +3, sem trauma ou deformidades. Membros superiores e inferiores com pulsos simétricos e palpáveis | Edema periférico +3, sem trauma ou deformidades. Membros superiores e inferiores com pulsos simétricos e palpáveis |
| Neurológico | Alerta e orientada x4, sem déficit neurológico focal | Alerta e orientada x4, sem déficit neurológico focal |
| Pele | Sem erupções cutâneas ou lesões. Edema com cacifo que se estende até o meio da coxa. Sem edema sacral. | Sem erupções cutâneas ou lesões. Edema com cacifo que se estende até o abdômen inferior |
| Psiquiátrico | Processo de pensamento linear, bom julgamento, humor normal | Processo de pensamento linear, bom julgamento, ansiosa |
Imagem e exames laboratoriais
Diagnóstico Diferencial
Achados em Ultrassonografia à Beira do Leito
Irmã 1
Ecocardiograma transtorácico, corte paraesternal eixo longo, demonstrando hipocinesia global e fração de ejeção ventricular esquerda severamente reduzida.
Ecocardiograma transtorácico, janela paraesternal eixo curto, demonstrando hipocinesia global e fração de ejeção ventricular esquerda severamente reduzida.
Ecocardiograma transtorácico, janela apical de quatro câmaras, demonstrando hipocinesia global e fração de ejeção ventricular esquerda severamente reduzida.
Ápice do pulmão esquerdo demonstrando linhas B indicando fluido intersticial.
Janela do quadrante superior direito demonstrando grande derrame pleural e líquido livre sob o diafragma.
Janela sagital pélvica demonstrando grande quantidade de líquido intra-abdominal livre.
Separação septal do ponto E medindo 1,47 cm, indicando uma função sistólica do ventrículo esquerdo de 37%.
Irmã 2
Ecocardiograma transtorácico, janela paraesternal eixo longo, demonstrando hipocinesia global, fração de ejeção ventricular esquerda severamente reduzida e pequeno derrame pericárdico.
Ecocardiograma transtorácico, janela paraesternal eixo curto, demonstrando hipocinesia global, fração de ejeção ventricular esquerda severamente reduzida e pequeno derrame pericárdico.
Ecocardiograma transtorácico, janela subxifóide, demonstrando líquido livre intra-abdominal, um pequeno derrame pericárdico e hipocinesia global.
Janela do quadrante superior direito demonstrando grande derrame pleural e líquido livre sob o diafragma.
Janela do quadrante superior direito do abdome com líquido livre ao redor da ponta do fígado e no recesso hepatorrenal.
Janela sagital pélvica com líquido livre em torno do útero.
Separação septal do ponto E medindo 2,12 cm, indicando uma função sistólica do ventrículo esquerdo de 22%.
Diagnóstico Diferencial Baseado na Imagem
Conduta e/ou Evolução Clínica
Ambas irmãs foram internadas no hospital para início de tratamento, que incluiu uso de diuréticos (furosemida, espironolactona), antiarrítmicos (digoxina) e inibidores da enzima da angiotensina (captopril). Ambas irmãs melhoraram consideravelmente e tiveram alta no quinto dia. Na alta, a irmã 1 apresentou hipotensão sintomática com pressão arterial de 90/50 mmHg em posição supina, de modo que os diuréticos foram suspensos. Isso presumivelmente precipitou uma reapresentação com dispneia no dia 14, exigindo uma paracentese terapêutica e reintrodução de diuréticos.
Diagnóstico
Miocardiopatia Periparto
Discussão
A miocardiopatia periparto (MCPP) é comumente considerada uma condição idiopática. Os sintomas de insuficiência cardíaca congestiva se desenvolvem secundários à disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. É um diagnóstico de exclusão que requer uma avaliação completa para garantir que não haja fatores causais alternativos. A ecocardiografia é um componente chave do diagnóstico. Existem vários estudos investigando a possibilidade de uma predisposição genética. Esta teoria é de particular relevância para as irmãs aqui apresentadas. É raro ter a oportunidade de investigar duas irmãs com a mesma sintomatologia apresentando-se simultaneamente. Certamente, há uma incidência maior entre as mulheres afrodescendentes, com estudos sugerindo um risco relativo 15,7 vezes maior de MCPP.
Os critérios diagnósticos propostos inicialmente definem a MCPP como uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) reduzida <45% apresentando-se no final da gravidez ou nos cinco meses após o parto, em uma mulher sem doença cardíaca estrutural previamente conhecida. Nas pacientes do caso, a FEVE foi estimada em 22% e 38% usando medições da separação septal do ponto E (SSPE). O SSPE mede a separação entre o folheto anterior da válvula mitral e o septo no início da diástole. A FEVE é então extrapolada a partir dessa medição usando as fórmulas 75- (2,5 × SSPE). Certamente, para o emergencista à beira do leito, o SSPE é facilmente ensinado e muito mais rápido de realizar do que uma avaliação ecocardiográfica complexa. Além disso, é adequado para locais de saúde com poucos recursos.
A ecocardiografia formal como ferramenta diagnóstica não é facilmente acessível ou financeiramente viável em países com recursos limitados. A ultrassonografia à beira leito (POCUS) foi vital para orientar o diagnóstico e o tratamento da MCPP nestes casos.
Referências