Jennifer LaRoy, MD & Rebecca Stein-Wexler, MD
Department of Radiology, University of California Davis
Traductice:
Yamilé Blain, MD
Histoire
Un garçon de 2 ans sans antécédents médicaux se présente avec douleur abdominale épisodique ayant augmentée en fréquence au cours de la journée. Deux semaines auparavant, il a eu une infection respiratoire aigüe, résolue depuis. Le jour précédant son arrivée, il a eu un passage douloureux de selles bien formées non-sanguinolentes. La revue fonctionnelle des appareils est négative pour fièvre, frissons, vomissements, diarrhée, constipation et traumatisme.
Examen physique
| Pression artérielle | Fréquence cardiaque | Fréquence respiratoire | Saturation en oxygène | Température |
|---|---|---|---|---|
| 96/64 | 98 | 22 | 99% à l'air ambiant | Afébrile |
Etat général :
Bien développé, actif, sans signes de détresse aigue.
Abdomen :
Souple, non distendu, non douloureux. Bruits intestinaux normaux.
Imagerie et résultats de laboratoire
Echographie abdominale : Contenu fécal en quantité moyenne dans le colon. Pas de dilatation intestinale pathologique ou d'air libre intraabdominal. Aucun examen de laboratoire n'a été obtenu.
Diagnostic différentiel clinique
Trouvailles à l'échographie
Une coupe transverse montre le télescopage d'anses intestinales dans le quadrant inferieur droit de l'abdomen, formant une « masse » avec une apparence en « cible » mesurant 2.7 cm de diamètre. Pas de liquide libre dans l'abdomen ou entre les anses intestinales.
L'application du Doppler couleur montre la présence de vascularisation dans la paroi intestinale.
En coupe longitudinale, la masse mesure 3 cm de long.
Au cours de la réduction sous contrôle échographique, le cæcum est rempli de liquide ; un petit segment d'invagination persiste.
Apres réduction, la masse d'invagination n'est plus visible. Le liquide injecté sépare les feuillets de la valve iléo-caecale et rempli les anses grêles distales.
Diagnostic différentiel à l'imagerie
Evolution clinique et/ou prise en charge
Un cathéter rectal de taille 24-F fut inséré et le ballonnet gonflé avec 15 ml d'air. Une solution saline isotonique contenue dans un sac de lavement positionné environ 5 pieds au-dessus du lit fut administrée par gravité. Il y a eu réduction progressive de l'invagination jusqu'à remplissage du cæcum, à l'exception d'une masse au niveau de la valve iléo-caecale (Figure 4). L'invagination fut ensuite réduite complètement, et la valve iléocæcale fut clairement délimitée par le liquide emplissant le petit intestin (Figure 5). Aucun point menant à l'invagination ( pathological lead point ) n'a été révélé. L'évaluation intermittente du pelvis au cours de la procédure n'a pas révélé une augmentation de liquide libre pouvant suggérer une perforation intestinale. Le patient reçût l'exéat après quelques heures d'observation durant lesquelles il toléra une diète orale, et ne ressenti aucune douleur.
Diagnostic
Invagination iléocolique et réduction sous contrôle échographique.
Discussion
L'invagination intestinale est une cause courante d'occlusion intestinale qui survient généralement chez les enfants de 3 mois à 3 ans. L'étiologie est souvent idiopathique et associée à une infection virale récente, fréquemment un adénovirus, causant une hyperplasie lymphoïde réactive. Moins couramment, dans 5 à 10% des cas, le point menant à l'invagination peut être pathologique, comme un diverticule de Meckel, un kyste de duplication, un polype ou un lymphome.
Un prompt diagnostic est important pour assurer le succès d'une réduction par lavement et minimiser le risque d'ischémie intestinale. L'échographie abdominale a une sensibilité (98-100%) et une spécificité (88-100%) très élevées. La trouvaille classique à l'échographie est l'alternance de couches hyperéchogènes et hypoéchogènes des parois intestinales. En coupe transversale, l'apparence « en cible » ou « en cocarde » est causée par trois couches muqueuses et musculaires superposées de l' intussusceptum (intestin distal) télescopé à l'intérieur de l' intussuscepiens (intestin proximal). En coupe longitudinale, l'image dite en « pseudo-rein » doit son nom à l'apparence de la graisse et des vaisseaux mésentériques attirés à l'intérieur de l' intussusceptum ressemblant au hile rénal.
Le diamètre moyen d'une invagination intestinale requérant une réduction est de 2.6 cm ; ce qui la distingue d'une invagination transitoire du petit intestin, mesurant en moyenne 1.5 cm et ne requérant pas de réduction. L'échographie abdominale aide aussi à prédire le succès d'une réduction. L'absence de vascularisation et la présence de liquide piégé entre les anses intestinales sont associées à une probabilité accrue de nécrose et la nécessité d'une résection intestinale en chirurgie. Cependant, beaucoup conviennent qu'une réduction devrait quand même être tenté en présence de ces trouvailles.
L'échographie abdominale est utilisée non seulement pour diagnostiquer l'invagination intestinale mais constitue aussi une méthode efficace pour guider la réduction hydrostatique de l'invagination. Le contrôle fluoroscopique doit seulement être utilisé de manière intermittente pour réduire l'exposition aux radiations. L'échographie, par contre, permet la surveillance continue du processus de réduction et l'évaluation après-coup de potentielle masse résiduelle ou de point pathologique menant à l'invagination.
Références