R. Wahome, MD & D. Mirsch, MD
Universidade de Ciência e Tecnologia de Mbarara, Universidade de Buffalo
Tradução: Rafael von Hellmann
Anamnese
Um homem de 61 anos apresenta dificuldade para respirar. Sua doença atual começou com uma tosse não produtiva leve associada a uma leve dor no peito, sudorese noturna e perda de peso significativa nos últimos dois meses. Inicialmente, ele estava sendo tratado como um paciente ambulatorial por suposto edema pulmonar em decorrência de insuficiência renal. Seus sintomas progrediram para dificuldade de respirar com taquipneia, palpitações e fadiga nos últimos três dias. Sua frequência de diálise aumentou de duas vezes por semana para três vezes por semana, mas seus sintomas pioraram.
Ele tem HIV há cinco anos, mas parou de usar a terapia antirretroviral nos últimos dois anos, desde que recebeu o diagnóstico de diabetes. Ele observa uma boa adesão aos medicamentos para diabetes. Ele tem doença renal crônica terminal, atualmente em diálise, devido a nefropatia diabética / associada ao HIV.
Exame físico
| Pressão Arterial | Frequência Cardíaca | Frequência Respiratória | Oximetria de pulso | Temperatura |
|---|---|---|---|---|
| 78/40 | 103 | 28 | 98% on 5L O2 | 34m7 |
Geral
: muito pálido, em anasarca. Sem icterícia ou linfadenopatia. Baqueteamento digital de grau 1.
Pescoço
: veias do pescoço distendidas e pressão venosa jugular elevada.
Cardiovascular
: periferias frias, tempo de enchimento capilar >3 segundos, precórdio hiperativo, mas a batida do ápice é difusa, os sons cardíacos são abafados.
Respiratório
: Uso de musculatura acessória para respirar, traqueia é central, expansão torácica reduzida à direita, macicez à percussão em regiões inferiores bilaterais, sons respiratórios reduzidos nas zonas inferiores acentuadamente no lado direito.
Abdome
: distensão abdominal, indolor, com macicez móvel de decúbito
Neurológico
: ECG 14 (confuso), sem déficits focais.
Pele
: hematomas esparsos, petéquias e equimoses observadas especialmente ao redor dos locais de acesso venoso.
Imagem e exames laboratoriais
Glicemia
: 13,8 mmol/l (248 mg/dL)
Hemograma
: Sem leucocitose, sem desvios, anemia normocítica, normocrômica de 4 mg/dL, trombocitopenia de 30 x 109/L
Função Renal
: eletrólitos normais, creatinina de 3 mg/dL, ureia de 400mg/dL (BUN 187mg/dL)
Radiografia de tórax
: cardiomegalia, derrame pleural bilateral
Diagnóstico Diferencial
Achados em Ultrassonografia à Beira do Leito
 Janela cardíaca subxifóide demonstrando um grande derrame pericárdico circunferencial, hipertrofia ventricular esquerda excêntrica, fração de ejeção ventricular esquerda normal e derrame pleural observado posteriormente à aorta descendente. Há um feixe fibroso na posição de 10 horas dentro do derrame pericárdico sugestivo de pericardite por TB. Dentro do ventrículo direito, parece haver uma vegetação da válvula tricúspide e / ou trombo.
 Janela cardíaca subxifóide com melhor visualização do grande derrame pericárdico circunferencial demonstrando múltiplos feixes fibrinosos. Também há fluido livre intra-abdominal, observado na parte anterior da imagem.
 A varredura ( fanning ) através da janela cardíaca subxifóide demonstra melhor a complexidade da coleção de líquido pericárdico com múltiplos filamentos fibrinosos.
 Janela paraesternal curta do coração demonstrando um grande derrame pericárdico circunferencial com fios fibrosos. Um derrame pleural posterior também é visualizado. O volume da cavidade ventricular esquerda é reduzido e há desvio interventricular intermitente do septo sugestivo de pressão elevada no ventrículo direito.
 Janela apical de quatro câmaras do coração demonstrando grande derrame pericárdico circunferencial com fios fibrosos. Dentro do ventrículo direito, parece haver uma anomalia da válvula tricúspide ou vegetação.
 Visão do quadrante superior direito do abdômen e tórax inferior demonstrando grande derrame pleural e "sinal da coluna" positivo.
 Visão do quadrante superior esquerdo do abdômen e tórax inferior demonstrando um grande derrame pleural, "sinal da coluna" positivo e pequena quantidade de líquido livre intra-abdominal.
Diagnóstico Diferencial Baseado na Imagem
Conduta e/ou Evolução Clínica
Foi realizada drenagem de tórax bilateral, com drenagem de > 3 L de líquido pleural hemático. O material foi encaminhado para citologia/microscopia e GeneXpert. Foi coletada amostra de escarro para complementar o aspirado pleural. Foi realizada diálise de urgência e transfusões de sangue concomitantes. O GeneXpert foi positivo para TB, enquanto o escarro foi negativo. O paciente iniciou tratamento anti-tuberculose, realizou diálise três vezes por semana durante um mês e toracocenteses de alívio diárias por três dias. Seus derrames pleurais desapareceram. A diálise e a diurese ajudaram a reduzir os sintomas do paciente, não foi realizada pericardiocentese. A terapia anti-retroviral foi iniciada após três semanas. Após um mês de internação, o paciente desenvolveu uma pneumonia nosocomial, com piora e evolução para óbito em um período de 24 horas.
Diagnóstico
ETuberculose extrapulmonar e pericardite tuberculosa
Discussão
A tuberculose extrapulmonar (TBEP) é definida pelos critérios de classificação da OMS como uma infecção por Mycobacterium Tuberculosis que afeta tecidos e órgãos fora do parênquima pulmonar. A TBEP envolvendo múltiplos sítios é observada em populações de pacientes menos capazes de conter TB, como bebês, imunocomprometidos e idosos. Entre os pacientes infectados pelo HIV, torna-se mais comum à medida que a contagem de CD4 diminui. 30% dos pacientes infectados pelo HIV podem apresentar TBEP ocorrendo sem envolvimento pulmonar. A pericardite tuberculosa primária geralmente resulta da extensão direta da infecção da árvore traqueobrônquica, linfonodos mediastinais ou hilares, esterno ou coluna vertebral. O envolvimento pericárdico também pode resultar de disseminação hematogênica secundária à TB miliar aguda ou de um foco em outra parte do corpo.
A pericardite tuberculosa é a causa mais comum de pericardite na África e geralmente progride em 4 estágios: (1) exsudação fibrinosa, (2) derrame serossanguinolento, (3) absorção de derrame com organização granulomatosa caseosa e espessamento pericárdico, (4) cicatrização constritiva. A pericardite tuberculosa apresenta-se clinicamente em três formas: derrame pericárdico, pericardite constritiva e uma combinação de derrame e constrição. Cada um deles tem sua própria apresentação, mas a marca registrada geralmente é a lenta progressão dos sintomas ao longo de semanas ou até meses. Os pacientes geralmente apresentam dispneia, dor no peito, sinais de insuficiência cardíaca e sintomas constitucionais de perda de peso e sudorese noturna. O tamponamento cardíaco é a apresentação clínica mais grave da pericardite tuberculosa e constitui um evento com risco de vida que requer drenagem imediata.
A ultrassonografia pode identificar rapidamente sinais sugestivos de TBEP em ambientes de alta prevalência. Protocolos curtos foram estabelecidos com sucesso na medicina de emergência, como a avaliação ultrassonográfica focada para TB associada ao HIV (FASH). A avaliação FASH destina-se a identificar sinais secundários de TBEP na forma de efusões patológicas nos espaços potenciais do corpo (tórax, pericárdio, peritônio) e nódulos linfáticos intra-abdominais. Outras investigações de suporte incluem radiografias de tórax, microscopía de escarro, cultura de aspirados e métodos de PCR, como GeneXpert. O tratamento inclui o início de regimes de drogas antituberculosas com base nos padrões locais de resistência, continuação ou reinício da terapia antirretroviral (mais comumente após o tratamento inicial de infecções oportunistas) e drenagem de efusões sintomáticas.
Referências