Fractures du crâne pédiatrique

Victoria Shin, DO & Michael Schick, DO

Department of Family & Community Medicine, University of California, Davis

Traductrice : Neïsha Etienne

Présentation Clinique

Histoire

Un garçonnet de 18 mois est amené au service d'urgence d'un hôpital rural à Ouganda par sa mère qui rapporte des signes d'irritabilité et d'agitation au cours des 2-3 dernières heures. Il est rentré à la maison quelques heures plus tôt en tenant le côté droit de sa tête et a vomi une fois à ce moment-là. La mère a noté une large ecchymose sur le côté droit de sa tête et suppose qu'il a dû tomber en grimpant à l'extérieur de la maison. Il grimpe souvent sur un mur de briques d'environ 2 pieds de hauteur, mais l'événement a eu lieu sans témoins et la mère ne sait pas s'il a perdu connaissance.

Examen Physique

Résultats de laboratoire

Diagnostic différentiel clinique

1- Fracture linéaire du crâne
2- Fracture du crâne déprimé
3- Fracture évolutive du crâne
4- Lésion cérébrale traumatique
5- Commotion cérébrale
6- Hématome

Trouvailles à l'échographie

Crâne pédiatrique normal. Contours lisses du crâne hyperéchogène en dessous des tissus mous superficiels hypoéchogènes.

Crâne pédiatrique normal. Les contours lisses du crâne hyperéchogène cèdent la place à une discontinuité au niveau de la fontanelle antérieure. Le sinus sagittal supérieur et le parenchyme cérébral peuvent être visualisés à travers la fontanelle.

L'échographie réalisée sur l'hématome du cuir chevelu pariétal droit montre une zone de discontinuité et un déplacement de 1 à 2 mm dans le périoste crânien, avec une dépression minimale et un petit hématome sus-jacent.

Diagnostic différentiel à l'imagerie

1- Fracture linéaire du crâne
2- Fracture du crâne déprimé
3- Lésion cérébrale traumatique
4- Commotion cérébrale

Evolution clinique et prise en charge

En utilisant les résultats d'échographie focalisée au lit du malade (Point Of Care Ultrasound – POCUS) et l'algorithme du réseau anglo-saxon PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Research Network), le patient a été placé dans la catégorie de risque moyen et observé pendant 24 heures. Pendant cette période, il n'a eu aucun épisode additionnel de vomissements, l'agitation s'est améliorée, aucune lésion extra-crânienne significative n'a été notée (le déplacement périosté étant inférieur à 3 mm et la dépression moins de 1 cm) et son examen neurologique fut normal (y compris la capacité de se réveiller facilement et l'absence de signe de fracture basilaire). De plus, il n'y avait aucun signe de maltraitance infantile ; et les parents/gardiens furent jugés fiables, capables de ramener l'enfant si nécessaire.

Lors de la visite de suivi un mois plus tard, la fracture du crâne était bien cicatrisée et l'enfant démontrait un comportement normal. Les nourrissons et les jeunes enfants de moins de deux ans qui ont des fractures du crâne isolées doivent être évalués pour une fracture évolutive du crâne un à deux mois après le trauma. Les fractures qui ont guéri ne sont pas palpables, tandis que les fractures non consolidées sont perçues au toucher comme un gonflement localisé, souvent pulsatile, ou un défaut palpable du crâne.

Diagnostic

Fracture du crâne

Discussion

Le score de décision clinique pour les traumas crâniens pédiatriques du réseau PECARNaide àstratifier les patients en trois groupes : ceux qui peuvent recevoir l'exeat sans examen d'imagerie, ceux qui sont observés avant d'obtenir des examens d'imagerie et ceux qui reçoivent immédiatement un examen de tomodensitométrie de la tête. Dans un milieu à ressources limitées où la tomodensitométrie n'est pas disponible, l'échographie peut être un complément utile pour stratifier le risque de ces patients. Selon les critères du PECARN, les patients pédiatriques avec des examens normaux, des hématomes frontaux isolés du cuir chevelu, un examen de l'état mental normal et un mécanisme de blessure non préoccupant peuvent être déchargés sans imagerie. Les patients présentant un mécanisme à haut risque, un hématome du cuir chevelu dans les régions temporales, pariétales ou occipitales, un score de Glasgow <15 ou un changement de l'état mental ont une probabilité plus élevée d'avoir une lésion intracrânienne cliniquement significative. Les patients présentant des symptômes préoccupants doivent être observés pendant au moins 4 à 6 heures, les patients à haut risque recevant immédiatement un examen tomodensitométrique de la tête et une évaluation neurochirurgicale.

Bien que la plupart des fractures du crâne guérissent sans intervention dans la population pédiatrique, elles présentent une probabilité plus élevée de lésions intracrâniennes. Une fracture crânienne sous-jacente palpable équivaut automatiquement à un risque de 4,4% d'avoir un traumatisme crânien cliniquement significatif et l'imagerie par tomodensitométrie est recommandée. Dans les milieux à ressources limitées il est difficile de stratifier le risque des patients qui n'ont pas de fractures palpables du crâne, mais qui ont des fractures du crâne confirmées par échographie et un accès limité à la tomodensitométrie. Dans ce cas, la période d'observation a été prolongée à 24 heures, les praticiens ne pouvant évaluer le patient pour une lésion intracrânienne sous-jacente et la famille ne pouvant pas se permettre le transport vers un centre urbain pour l'imagerie par tomodensitométrie. En extrapolant les meilleures pratiques de PECARN, les patients présentant des fractures du crâne confirmées par échographie devraient recevoir un examen tomodensitométrique pour exclure des lésions sous-jacentes significatives, mais en l'absence de tomodensitométrie, une observation prolongée pour la surveillance de changements cliniques semble être la meilleure alternative.

Les médecins peuvent apprendre à utiliser l'échographie pour identifier les fractures du crâne pédiatriques avec une spécificité élevée. Une sonde linéaire à haute fréquence est utilisée à la profondeur la plus courte, avec abondance de gel et une légère pression, et l'emplacement de la douleur ou de l'hématome est scanné au long de deux plans perpendiculaires. Le cortex osseux hyperéchogène en dessous des tissus mous hypoéchogènes et le périoste sont visualisés. Les lignes de sutures crâniennes normales apparaissent symétriques, régulières et peuvent être suivies jusqu'à leur jonction à une fontanelle associée. À l'inverse, une fracture se distingue d'une suture par son apparence dentelée et une discontinuation ou un déplacement cortical. La sensibilité de l'échographie pour la fracture n'est pas encore suffisante pour justifier son utilisation comme seule méthode de détection de lésions associées ou outil de décisions relatives au traitement et à l'exeat.

Références

1- Kuppermann, N et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet 2009 Oct 3;374(9696):1160-70. doi: 10.1016/S0140-6736(09)61558-0. Epub 2009 Sep 14.
2- Atabaki, S. "Skull fractures in children: Clinical manifestations, diagnosis, and management". R. Bachur; J. Wiley (Eds). _UpToDate.com. _ Oct 2019.
3- Caton, R; Kotini-Shah, P; Ahmed, A; and Colla, J. "Identifying Pediatric Skull Fracture Using Point-of-Care Ultrasound". Emergency Medicine . 2017 Sep; 49(9) : 427-429. https://www.mdedge.com/emergencymedicine/article/146470/imaging/identifying-pediatric-skull-fracture-using-point-care