Anamika Jha MD, Sasmita Tuladhar MD, & Bishnu Gautam MD
Department of Radiology and Imaging, Institute of Medicine, Tribhuvan University Teaching Hospital, Kathmandu, Nepal
Traductrice :
Yamilé Blain, MD
Histoire
Garçon de 4 ans se présentant avec une histoire de douleurs abdominales et vomissements depuis 4 jours. Pas d'histoire de diarrhée sanguinolentes, de constipation ou de fièvre. Pas d'antécédents médicaux ou chirurgicaux.
Examen physique
| Pression artérielle | Fréquence cardiaque | Fréquence respiratoire | Saturation en oxygène | Température |
|---|---|---|---|---|
| 90/50 mm de Hg | 110 bpm | 24/minute | 95% | Normale |
Etat général :
Irritable et léthargique.
Abdomen :
Distendu, avec flancs bombés et une masse molle douloureuse à la palpation du quadrant inferieur droit. Bruits intestinaux normaux.
Diagnostic différentiel clinique
Trouvailles à l'échographie
Une coupe axiale avec Doppler
power
de l'abdomen droit montre une masse hétérogène ronde bien définie avec l'apparence « en cible » causée par de multiples cercles concentriques circulaires représentants des anses intestinales. Vascularisation normale de la paroi intestinale. Quantité minimale de liquide libre du côté latéral de la masse.
Une image longitudinale montre l'invagination de l'appendice et du cæcum à l'intérieur du colon ascendant. Quantité minimale de liquide libre dans la cavité péritonéale.
Une image axiale de la même région après tentative de réduction hydrostatique montre de la solution saline séparant les deux couches de parois intestinales de l'appendice, toujours dans la lumière caecale.
Une image longitudinale après tentative de réduction hydrostatique montre de la solution saline séparant les anses intestinales du cæcum inflammé empêchant la réduction.
Diagnostic différentiel à l'imagerie
Invagination intestinale (intussusception) de type appendico-cecocolique
Evolution clinique et/ou prise en charge
Une tentative de réduction hydrostatique sous contrôle échographique dans la salle des urgences échoua. A cause de la présence d'ascite, une répétition de la procédure fut retardée jusqu'à la disponibilité d'une équipe chirurgicale de secours. Cette seconde tentative de réduction hydrostatique échoua également. La réduction chirurgicale révéla un appendice et un cæcum normaux télescopés à l'intérieur du colon ascendant. Des ganglions lymphatiques mésentériques ont également été visualisés. Les anses intestinales étaient viables, donc une réduction simple et une appendicectomie ont été réalisées.
Diagnostic
Invagination intestinale de type appendico-cecocolique
Discussion
L'invagination intestinale est une cause courante d'abdomen aigue chez les enfants, avec un point pathologique menant à l'invagination identifié dans très peu de cas. Elle se définit comme un télescopage d'un segment d'intestin au long de son mésentère dans la lumière d'un segment d'intestin contigu. Cette condition survient couramment entre 3 mois et 3 ans. L'invagination intestinale est classifiée selon la localisation en iléocolique, iléo-iléocolique, colo-colique, iléo-iléale, mixe et rétrograde. La majorité des invaginations est iléocolique. L'invagination colo-colique est rare et couramment associée à un point pathologique menant à l'invagination, tel un polype juvénile. L'appendice fait généralement partie de l'invagination iléocolique mais constitue le point menant à l'invagination seulement dans 0.01 % des cas où il est le plus souvent pathologique. Chez les adultes, une invagination colo-colique est presque toujours une complication d'une maladie préexistante du colon telle un carcinome ou une tumeur polypoïde.
La radiographie est en général non spécifique, toutefois une masse molle et une occlusion intestinale sont parfois visibles. L'échographie est hautement sensible et spécifique pour le diagnostique et la réduction guidée de l'invagination. Les coupes transversales montrent l'alternance de multiples anneaux concentriques hyperéchogènes et hypoéchogènes créant l'apparence « en cible » ou l'image « en œil de bœuf ». Le mésentère attiré à l'intérieur d'un côté de l' intussusceptum crée une image en croissant appelée crescent-in-donut sign dans la littérature anglo-saxonne. Les coupes longitudinales montrent l'image en « pseudo-rein » et l'image en « sandwich ». La présence de liquide piégé dans l'invagination a une corrélation significative avec l'ischémie intestinale et l'irréductibilité mais ne constitue pas une contre-indication à la réduction guidée par imagerie.
La réduction non chirurgicale guidée par fluoroscopie ou échographie utilisant du contraste aqueux soluble, de la solution saline ou un lavement à l'air est souvent réussie. La réduction chirurgicale est indiquée si l'enfant est médicalement instable avec des signes cliniques de perforation et de péritonite ou si l'invagination est irréductible.
Références