Rio Beardsley MS4, Peter Weimersheimer MD, Katie Wells MD, MPH
Departamento de Medicina de Emergência, Colégio de Medicina Larner da Universidadede Vermont
Tradução: André Falcão do R. Barros
Um homem de 45 anos chega à nossa clínica móvel após caminhar de sua aldeia a 20 km de distância, com histórico febre em piora gradual, mialgias e fadiga há três dias. Ele não alimenta-se há 48 horas. A caminhada desde sua aldeia foi extremamente difícil para ele e ele notou também sentir-se um pouco dispnéico durante a viagem; ele está sudorético e relata sensação de tontura ao chegar. Afora isso, ele nega dor no peito, palpitações, náuseas, vômitos, dor abdominal ou diarreia.
O paciente nunca teve estes sintomas antes. Ele mora com a esposa e quatro filhos na mesma casa de um cômodo e trabalha como faz-tudo em uma fazenda de flores próxima. Ninguém em sua família ou aldeia apresenta sintomas semelhantes, mas ele lembra de alguns de seus colegas de trabalho com tosse recentemente. Ele está ansioso por não poder fazer a viagem de volta a tempo para o trabalho amanhã. Ele revela que seu empregador demite funcionários ausentes por motivo de doença.
A história médica da família é desconhecida. O paciente é um fumante ativo com uma história estimada de 20 maços/ano. Ele bebe vinho fermentado caseiro ocasionalmente e relata uma história remota de inalação recreativa de cola quando adolescente. Ele também mascafrequentemente a raiz de khat enquanto trabalha. Ele não tem certeza sobre alergias.
O histórico médico prévio do paciente é desconhecido e ele nega fazer uso regular de qualquer medicamento. Ele nunca foi hospitalizado ou fez qualquer cirurgia. Ele não sabe confirmar nenhuma vacina depois das que recebeu quando criança.
Exame Físico
| Pressão Arterial | Frequência Cardíaca | FrequênciaRespiratória | Oximetria de pulso | Temperatura Axilar |
|---|---|---|---|---|
| 122/89 | 102 | 24 | 93% em AA | 38.1°C |
Geral:
o paciente é um homem ansioso, desnutrido e de aparência doente, agora deitado em uma cama improvisada em um banco de igreja vazio ao lado da clínica móvel. O paciente está diaforético.
Cabeça e Pescoço:
Mucosas úmidas, conjuntiva normal, MOE normais e pupilas simétricas, redondas e reativas à luz.
Cardiovascular
: taquicárdico, ritmo regular e sem sopros presentes.
Respiratório
: taquipneico,murmúrio vesicular diminuído em bases pulmonares, com roncos e sibilância bilaterais.
Abdômen
: inocente, com ruídos intestinais normais.
Imagem e exames laboratoriais
Investigações complementares são limitadas aos suprimentos disponíveis na clínica móvel. Nenhum teste de laboratório está disponível. Temos um ECG portátil, um oxímetro de pulso e uma máquina de ultra-som portátil.
O ECG apresentava apenas para taquicardia sinusal.
Diagnóstico Diferencial
Achados em Ultrassonografia à Beira do Leito
Foi utilizado um transdutor curvilíneo de baixa frequência para examinar a pleura do paciente. O transdutor é mantido em uma orientação sagital para enquadrar a pleura entre os espaços das costelas. O operador observa sistematicamente as vistas do tórax anterior, lateral e posterior, bilateralmente. É importante notar que girar o transdutor no espaço das costelas facilita uma melhor visão da pleura.
O examinador observa
linhas pleurais bilateralmente espessadas
/
irregulares
em quase todos campos pulmonares. Além disso, são observadas
linhas B esparsas e confluentes
(ver discussão abaixo),
consolidações subpleurais e mínimo derrame pleural.
Diagnóstico Diferencial Baseado na Imagem
A observação de "linhas A" e "linhas B" no ultrassom pulmonar (LUS) ajudam a orientar nossa investigação diagnóstica e aprimorar nosso diagnóstico diferencial. Na presença de um "padrão A" sem disfunção cardíaca associada, é provável que o paciente tenha um processo viral, inflamatório ou central . Na presença de um "padrão B", o padrão anatômico das linhas b, ou seja, focal ou difuso, ajudará na diferenciação diagnóstica, como por exemplo pneumonia focal, tuberculose ou doença pulmonar intersticial . Finalmente, uma provável infecção respiratória associada a envolvimento pleural bilateral evidente no LUS é altamente sugestiva de infecção aguda por SARS-CoV-2 .
Conduta e/ou Evolução Clínica
O paciente apresentou resultados sugestivos de infecção aguda por SARS-CoV-2 ao LUS . Ele permaneceu em observação com avaliações periódicas de sua oximetria (SatO2) enquanto a clínica continuava com seu horário mensal de portas abertas para consultas de saúde reprodutiva e preventiva. Quando a SatO2 do paciente caiu para 89%, foi iniciado oxigênio suplementar. Nosso suprimento de oxigênio (O2) era de dois tanques de 150 litros meio vazios – um dos tanques foi utilizado para fornecer suporte de oxigênio ao paciente por meio de cânula nasal. Além de uma única máscara de RCP, não tínhamos dispositivos de resgate de via aérea ou suporte ventilatório disponíveis. Apesar do O2 suplementar, a SatO2 do paciente continuou a cair para 87-88%. Sua tosse também piorou. No contexto de um suprimento limitado e insuficiente de O2, a deterioração do paciente exigia transporte urgente para o centro hospitalar regional a cerca de 40 km de distância. O paciente entendeu que não sobreviveria à jornada de volta de 20 km para casa a pé em seu estado atual.
O manejo teve como objetivo mitigar o desconforto respiratório agudo do paciente por meio de suporte ventilatório não invasivo. O envolvimento pleural observado com POCUS, a apresentação clínica inicial do paciente e, especialmente, o início súbito de hipóxia - associados, esses achados são quase patognomônicos de doença pulmonar aguda por COVID-19. A infecção do paciente provavelmente ocorreu devido a um surto, posteriormente associado a um micro-ônibus lotado compartilhado por funcionários da fazenda de flores.
Diagnóstico
Infecção Respiratória Aguda por COVID-19
Discussão
A pandemia de SARS-CoV-2 continua a desdobrar-se em ondas devastadoras em comunidades em todo o mundo. Particularmente em regiões com recursos limitados, como a África Subsaariana, o vírus segue altamente contagioso, prevalente e letal. Entre os indivíduos infectados, pode haver grande variação na apresentação inicial, curso e progressão da doença. Alguns pacientes apresentam apenas sintomas leves, enquanto outros podem desenvolver rapidamente hipóxia grave, geralmente sem nenhum sintoma respiratório subjetivo prévio. O manejo visa melhorar a hipóxia no início do curso da doença; acredita-se que essa abordagem ajuda a prevenir o agravamento da progressão da doença. Infelizmente, qualquer esforço para uma intervenção precoce é frustrado pela contínua escassez de kits de teste de infecção COVID. Mesmo quando disponível, no entanto, o teste mais comum (teste de antígeno viral) apenas identifica corretamente uma infecção positiva em 7 a cada 10 vezes.
O ultrassom pulmonar (LUS) tornou-se uma ferramenta essencial em ambientes com recursos limitados para ajudar a estratificar o risco de pacientes que apresentam dispneia indiferenciada. Quando realizado com avaliação cardíaca e de VCI , o LUS é mais sensível do que o exame clínico, estudos laboratoriais e Raio-X de tórax no auxílio ao diagnóstico da causa da dispneia do paciente. O LUS também tem melhor sensibilidade do que a radiografia torácica e o exame clínico para detectar causas alternativas de dispneia, incluindo derrames pleurais/ICC, pneumonia e pneumotórax. Além disso, LUS também demonstrou ser quase tão sensível quanto a TC de tórax no diagnóstico de pacientes com infecções por SARS-CoV-2, por vezes antes mesmo do paciente apresentar sintomas respiratórios ou teste PCR positivo.
O mais importante é que o LUS pode demonstrar alterações pleurais características de COVID. Um examinador com experiência em LUS tem uma chance melhor de fazer o diagnóstico correto e, assim, direcionar o paciente para o tratamento adequado. É importante ressaltar que se um paciente tem achados LUS "semelhantes aos de COVID", mesmo se estável, ele ou ela permanece particularmente vulnerável à hipóxia progressiva e, portanto, requer monitoramento contínuo. Isso é especialmente relevante no fornecimento de cuidados em ambientes com recursos limitados - nestes locais, os pacientes provavelmente têm meios de transporte pouco confiáveis (se houver) para utilizar em uma situação de emergência ou piora abrupta. Qualquer paciente com infecção presumida por COVID, independentemente dos sintomas, requer uma infraestrutura confiável de monitoramento e transporte antes da alta. Isto é particularmente difícil e provavelmente impraticável de organizar em um ambiente com recursos limitados. O ultrassom, portanto, é uma solução incompleta no cenário dessa pandemia; pode identificar quem está em maior risco e quem precisa de auxílio com mais urgência, mas sem outras ferramentas e suporte, esses pacientes não sobreviverão a jornada para casa.
Referências