Averyl Shindruk, MD & Michael Schick, DO
Emergency Medicine Residency, University of California Davis Medical Center
Traductrice :
Neïsha Etienne
Histoire
Une fillette de 6 ans, auparavant en bonne santé, se présente avec une douleur au bras droit suite à une chute survenue en courant. Elle ne se plaint d'aucune autre blessure.
Examen Physique
| Pression artérielle | Fréquence cardiaque | Fréquence respiratoire | Saturation en Oxygène | Température |
|---|---|---|---|---|
| 110/80 | 122 | 24 | 99% dans les deux mains | 36.9°C |
État général :
Fillette en bon état apparent, larmoyante de manière appropriée
Extrémités :
Segment distal du bras droit avec œdème et douleur à la palpation. Pas de points douloureux de la tête humérale droite, du radius distal droit ou de l'ulna et des carpes. Pouls radiaux forts et égaux bilatéralement.
Examen neurologique :
Sensation au toucher léger intacte dans les territoires des nerfs médians, ulnaires et radiaux. Fonction motrice intacte dans les distributions médianes, radiales et ulnaires. Capable de reproduire le signe « A-OK » de la main, étend le poignet, les articulations métacarpo-phalangiennes, les articulations interphalangiennes avec extension interphalangienne proximale et distale complète de tous les doigts.
Peau :
Pas d'ecchymoses ni de capitons dans la fosse antécubitale droite. Main droite chaude et rose. Temps de remplissage capillaire < 2 secondes.
Diagnostic différentiel clinique
1- Fracture supra-condylienne occulte
2- Lésion des tissus mous
3- Neuropraxie associée (peu probable d'après l'examen physique)
4- Lésion vasculaire (peu probable d'après l'examen physique)
5- Fracture du radius distal (peu probable d'après l'examen physique)
Résultats d'imagerie échographique
Segment distal du bras non atteint pour comparaison. Image échographique de l'axe longitudinal normal du bras distal avec cortex intact (flèche rouge), tendon sus-jacent adjacent (flèche jaune) sans séparation par fluide ; le coussinet adipeux (flèche bleue) est plat et ne gonfle pas au-dessus de la ligne humérale.
Vue longitudinale du segment distal du bras non blessé. La vidéo échographique montre un bras normal avec un cortex intact, un tendon sus-jacent adjacent sans séparation par du liquide ; le coussinet adipeux est plat et ne gonfle pas au-dessus de la ligne humérale
Image échographique du coude droit : discontinuation de la ligne hyperéchogène représentant le cortex supra-condylien (flèche rouge). Fluide mixte hypoéchogène et hyperéchogène superficiel au cortex représentant une lipohémarthrose (flèche jaune). Coussin adipeux postérieur bombé au-delà de la ligne humérale (flèche bleue).
Vue transversale du segment distal postérieur du bras droit annoté montrant une lipo-hémarthrose dans une fracture supra-condylienne de grade 1.
Vue transversale du segment distal postérieur du bras droit annoté montrant une lipo-hémarthrose dans une fracture supra-condylienne de grade 1.
Vue longitudinale du segment distal postérieur du bras droit annoté montrant une lipo-hémarthrose dans une fracture supra-condylienne de grade 1.
Vue transversale du segment distal postérieur du bras droit annoté montrant une lipo-hémarthrose dans une fracture supra-condylienne de grade 1.
Diagnostic différentiel à l'imagerie
Fracture occulte supra-condylienne avec lipo-hémarthrose
Evolution clinique et/ou Prise en charge
Une attelle postérieure avec flexion du coude à 40 degrés fut placée au service des urgences et un rendez-vous de suivi d'une semaine fut programmé avec le service de chirurgie orthopédique pédiatrique. De nouvelles radiographies ont montré une fracture supra-condylienne non déplacée, de type Gartland 1. La patiente a gardé un plâtre pendant trois semaines et s'est rétablie avec complète amplitude des mouvements du coude à cinq semaines.
Diagnostic
Fracture occulte supra-condylienne avec lipo-hémarthrose
Discussion
La fracture supra-condylienne de l'humérus est l'une des fractures traumatiques les plus courantes et le type le plus courant de fracture du coude chez les patients pédiatriques, et survient le plus souvent chez les enfants âgés de 5 à 7 ans après une chute sur la paume de la main, coude tendu. Les lésions de type extension surviennent dans 95 à 98% des cas. Le bilan des fractures supra-condyliennes suspectées dépend actuellement des radiographies. S'il n'y a pas de fracture évidente, une fracture occulte peut être diagnostiquée sur la base de signes radiographiques secondaires, y compris le signe du coussinet adipeux postérieur ou "signe de la voile" (qui peut avoir une faible spécificité), un déplacement de la ligne humérale antérieure (qui peut être difficile chez les patients de moins de 5 ans), ou une altération de l'angle de Baumann.
Les fractures occultes supra-condyliennes (celles dont les radiographies sont initialement normales et diagnostiquées lors du suivi) représentent 2 à 18% de toutes les fractures pédiatriques. Lorsque les résultats radiographiques ne sont pas spécifiques, mais que l'indice de suspicion de fracture reste élevé, la pratique courante consiste à placer une attelle postérieure et à programmer une visite de suivi. Cela peut entraîner des coûts inutiles et de l'inconfort lorsque le suivi ne révèle aucune fracture. L'IRM est une alternative coûteuse et longue pour l'évaluation détaillée des fractures et n'est pas pratique chez les jeunes enfants qui nécessitent une sédation pour l'examen.
La littérature récente suggère que l'échographie focalisée au lit du malade (POCUS) peut aider au diagnostic clinique des fractures supra-condyliennes. Une sonde linéaire à haute résolution avec une fréquence allant de 6 à 13 MHz doit être utilisée. Avec le coude maintenu à 90 degrés, l'examinateur scanne le long de l'aspect distal postérieur l'humérus suivant les axes longitudinal et transversal à la recherche d'une discontinuité du cortex, d'un coussinet adipeux postérieur bombé (surélevé au-dessus de la ligne humérale) et d'une lipo-hémarthrose (une collection de sang hypoéchogène avec de la graisse hyperéchogène flottant au-dessus). Avec cette technique, il a été démontré que l'échographie a une sensibilité comprise entre 88 et 100%, une spécificité comprise entre 70 et 100%, une valeur prédictive positive comprise entre 95 et 100% et une valeur prédictive négative comprise entre 86 et 100% dans le diagnostic des fractures occultes supra-condyliennes. L'échographie focalisée au lit du malade est donc un outil efficace, économique et rapide pour l'évaluation des fractures supra-condyliennes.
Références