Le diamètre de la gaine du nerf optique du patient mesure 7,2 mm à gauche et 7,1 mm à droite.
Charles McElyea, MD, MPH & Michael Schick, DO
Department of Emergency Medicine, University of California, Davis
Traductrice :
Neïsha Etienne
Histoire
Une fillette de 7 ans s'est présentée aux urgences en état épileptique. Selon la mère de la patiente, elle n'a aucun antécédent de convulsions et aucun autre problème médical ; elle se sentait cependant malade depuis plusieurs jours avec des maux de tête et des épisodes de fièvres subjectives.
Examen Physique
État général :
Fébrile, sans réaction.
Tête et cou :
Pupilles égales, lentes à réagir. Pas de signe de traumatisme.
Cou :
Pas de rigidité nucale.
Examen neurologique :
Mouvements tonico-cloniques focaux du côté droit.
Diagnostic différentiel clinique
1- Méningite
2- Abcès cérébral
3- Hémorragie intracrânienne
4- Masse cérébrale
5- Épilepsie
6- Ingestion toxique
Trouvailles à l'échographie
Le diamètre de la gaine du nerf optique du patient mesure 7,2 mm à gauche et 7,1 mm à droite.
Diagnostic différentiel à l'imagerie
1- Masse cérébrale
2- Hémorragie intracrânienne
3- Abcès cérébral
4- Méningite
Evolution clinique et/ou Prise en charge
La patiente reçut du diazépam administré par voie intramusculaire et fut intubée. Une dose de lorazépam fut ensuite administrée par voie intraveineuse conduisant à une résolution lente de l'activité épileptique. Le médecin traitant en charge à l'unité des soins intensifs pédiatriques prescrivit une ponction lombaire pour exclure une méningite ; cependant, les crises épileptiques focales sont plus préoccupantes pour une masse, un abcès ou un saignement focal. Le patient serait à risque de hernie cérébrale si une ponction lombaire était réalisée dans un contexte de pression intracrânienne élevée. La tomodensitométrie n'était pas disponible dans l'établissement.
La ponction lombaire a finalement été différée à la lueur des résultats du diamètre de la gaine du nerf optique compatibles avec une pression intracrânienne (PIC) élevée. Des antibiotiques empiriques ont été administrés. Le lendemain, la patiente a été transférée à un établissement voisin pour un examen de tomodensitométrie cérébrale qui a montré une large masse cérébrale du côté gauche associée à une hémorragie aiguë. Son état continua à dégénérer et elle fut placée en soins palliatifs le lendemain.
Diagnostic
Masse cérébrale avec hémorragie
Discussion
La gaine du nerf optique (GNO) est constituée de liquide céphalo-rachidien (LCR) et de la dure-mère entourant le nerf optique. Le diamètre de la gaine du nerf optique (DGNO) est influencé par les variations de pression du LCR en raison de sa communication directe avec l'espace sous-arachnoïdien. La référence actuelle pour mesurer la pression intracrânienne consiste en la mise en place par un neurochirurgien d'un moniteur intracrânien et comporte un risque accru de saignement, d'infection et de dysfonctionnement mécanique. La neuroimagerie a également longuement été utilisée comme moyen de mesure de la pression intracrânienne, mais peut poser un risque pour la sécurité des patients en retardant le diagnostic de certains processus pathologiques étant donné le degré d'urgence qu'ils représentent. De plus, les dispositifs de neuroimagerie ne sont pas universellement disponibles - comme dans le cas ci-dessus -, ce qui réaffirme l'utilité de l'échographie au chevet du malade (Point Of Care Ultrasound – POCUS).
L'échographie peut être utilisée comme un moyen rapide et non invasif pour mesurer la pression intracrânienne, bien que la valeur seuil exacte pour un DGNO normal ne soit pas universellement établie. Une analyse prospective, comportant les résultats d'échographie de 27 patients, effectuée par un urgentiste dans les 24 heures suivant la mise en place d'un dispositif ventriculaire externe a révélé qu'un DGNO >5,1 mm avait une sensibilité de 83,3 % et une spécificité de 100 % pour une PIC >20 mmHg. Auparavant, Amini et al. (2013) avaient obtenu une sensibilité de 100 % pour les PIC élevées avec un DGNO >5,5 mm dans une étude incluant 50 patients sans traumatisme lorsque l'échographie était réalisée avant la ponction lombaire avec mesure de pression d'ouverture. Dans une analyse groupée de six études dans laquelle le seuil pour définir une PIC élevée variait entre 5,0 mm et 5,9 mm, la sensibilité du DGNO est de 90 % et la spécificité de 85 %
Dans l'ensemble, le DGNO a été démontré comme un moyen fiable pour identifier une PIC élevée dans de nombreuses études ; cependant, malgré un nombre accru de preuves, le seuil de la limite supérieure du DGNO normal n'a pas encore été clairement défini. Néanmoins, la mesure du DGNO est facile à réaliser, non invasive et peut facilement et rapidement éclairer la prise de décision clinique, comme démontré dans le cas ci-dessus.
Références