Vue parasternale longitudinale montrant un lambeau de dissection dans l'aorte thoracique descendante. Ventricule et oreillette gauches élargis et diminution de la fraction d'éjection (FE).
Papa Kojo Mbroh, MD, Chris Oppong, MD, and Ideen Zeinali, MD
Komfo Anokye Teaching Hospital, Kumasi, Ghana; Department of Emergency Medicine, Baylor College of Medicine
Traductrice :
Maureen Pereira, MD
Histoire
Un homme de 66 ans ayant des antécédents d'insuffisance cardiaque congestive (ICC) se présente à l'Hôpital Universitaire de Komfo Anokye (KATH) pour évaluation d'une dyspnée à l'effort et d'une vague gêne abdominale. Deux mois avant cette présentation, une radiographie thoracique a montré un élargissement du médiastin. Le patient n'a pas pu réaliser une angiographie par tomodensitométrie en raison de contraintes financières.
Examen Physique
| Pression Artérielle (PA) | Fréquence cardiaque | Fréquence Respiratoire | Saturation en oxygène | Température |
|---|---|---|---|---|
| 107/73 | 78 | 26 | 89% AA | 37.2˚C |
Etat général :
Homme âgé en détresse respiratoire.
Examen cardiovasculaire :
PA (bras gauche) : 102/73, PA (bras droit) : 107/70, retard radio-radial, retard radio-fémoral, choc de la pointe au 7ème espace intercostal gauche le long de la ligne axillaire moyenne, B1+ B2+ souffle pan-systolique audible.
Examen respiratoire :
Crépitations basales bilatérales.
Abdomen :
Souple, non douloureux, non distendu. Hépatomégalie.
Extrémités :
Œdèmebilatéral des membres inférieurs prenant le godet.
Examen Neurologique :
Score de Glasgow :15. Démarche normale. Force musculaire 5/5 aux membres supérieurs et inférieurs.
Diagnostic différentiel clinique
Trouvailles à l'échographie
Vue parasternale longitudinale montrant un lambeau de dissection dans l'aorte thoracique descendante. Ventricule et oreillette gauches élargis et diminution de la fraction d'éjection (FE).
Vue parasternale longitudinale montrant les dimensions de la racine aortique prises au niveau de l'anneau aortique (jaune), du sinus de Valsalva (bleu) et de la jonction sinotubulaire (vert). Toutes les mesures sont inférieures à 4 cm, ce qui indique l'absence d'une dilatation de la racine aortique.
Vue apicale des 5 chambres montrant une valve aortique à trois feuillets ainsi que des signes de cardiomyopathie.
Coupe transversale de l'aorte abdominale montrant un lambeau dans l'aorte.
Image d'une coupe transversale du segment moyen de l'aorte tirée de la vidéo 3 mesurant le diamètre, indiquant une dilatation anévrismale de l'aorte.
Vue longitudinale de l'aorte abdominale montrant un lambeau libre dans sa lumière.
Diagnostic différentiel à l'imagerie
Evolution clinique et/ou prise en charge
Lors de son admission à KATH, le patient fut alité, branché à un moniteur cardiaque, placé sous oxygénothérapie à travers une canule nasale et reçut de la furosémide IV. L'examen initial était en faveur d'une dissection aortique. L'échographie au chevet du patient a confirmé une insuffisance cardiaque et une forte suspicion de dissection aortique de type B de Stanford. La prise en charge médicale des dissections de type B a été initiée aux urgences et les équipes de cardiologie, chirurgie cardiothoracique et de soins intensifs ont été consultées.
Des médecins travaillant au service des urgences ont contribué financièrement pour que le patient bénéficie d'une angiographie par tomodensitométrie. L'angiographie a été réalisée dans un établissement extérieur deux jours après l'admission initiale du patient. L'angioscanner a mis en évidence une dissection aortique de type Stanford B s'étendant jusqu'à la bifurcation des vaisseaux iliaques. Le patient a été pris en charge aux urgences jusqu'à son admission aux soins intensifs au quatrième jour d'hospitalisation.
Le patient est resté asymptomatique aux soins intensifs. Des alternatives de traitement chirurgicales lui ont été proposées, qu'il a refusé en raison de contraintes financières. Il a été renvoyé le septième jour après des conseils approfondis sur l'importance des changements de mode de vie et du contrôle de la pression artérielle.
Diagnostic
Dissection Aortique Type B de Stanford.
Discussion
La dissection aortique est un diagnostic rare qui peut avoir des conséquences catastrophiques lorsque le diagnostic est raté ou retardé. Elle est associée à un taux de mortalité élevé d'environ 1 à 2 % par heure pendant les premières 24 à 48 heures. L'incidence est d'environ 2,6 à 3,5 pour 100 000 personnes-années avec une incidence maximale dans la 5e et la 6e décennie. Elle est plus fréquente chez les hommes avec un rapport homme/femme d'environ 3:1. Un indice de suspicion très élevé est généralement requis pour permettre le diagnostic précoce de cette maladie étant donné sa présentation clinique le plus souvent peu spécifique. Les signes et symptômes comprennent : des douleurs thoraciques, dorsales, abdominales, des pouls inégaux et des symptômes d'accident vasculaire cérébral. L'hypotension est considérée un facteur de pronostique sombre et un infarctus du myocarde survient chez 1 à 2 % des patients, l'artère coronaire droite étant le vaisseau le plus souvent impliqué.
Il existe deux types de dissections aortiques : le type Stanford A et le type B. Le type A est plus courant (65 %), nécessite une intervention chirurgicale et est associé à des taux plus élevés de mortalité. Le type B est généralement pris en charge médicalement à l'unité de soins intensifs en utilisant le contrôle du pouls et de la pression artérielle (PA) avec une fréquence cardiaque cible de 60 bts/min et une PA systolique comprise entre 100 et 120 mmHg. Les facteurs de risque de dissection aortique comprennent : l'hypertension, l'abus de cocaïne, le tabagisme, la valve aortique bicuspide et les antécédents de chirurgie cardiaque.
Les méthodes diagnostiques pour déceler une dissection comprennent : l'angiographie CT, l'IRM et l'échographie transœsophagienne (ETE), cette dernière ayant une sensibilité et une spécificité > 97%. Dans les centres à faibles ressources, tels que le KATH, l'échographie au chevet du patient est un moyen non invasif d'évaluer rapidement le patient et de poser des diagnostics précis qui auraient autrement été manqués ou retardés. L'échographie transthoracique a une spécificité de plus de 95 %, mais une sensibilité d'environ 70 %.
Les trouvailles à l'échographie dans la dissection aortique incluent un lambeau dans l'intima de l'aorte et l'utilisation du doppler couleur pour distinguer la vraie lumière de la fausse lumière. Les caractéristiques suggérant une dissection de type A comprennent : une régurgitation aortique, une dilatation de la racine aortique, un épanchement péricardique ou une tamponnade. La tomodensitométrie, bien qu'elle soit disponible, n'est généralement pas immédiatement disponible dans de nombreux cas, et dépendre uniquement d'elle retarde souvent le diagnostic définitif et la prise en charge.
Références