Vue longitudinale du côté latéral gauche du cou avec un transducteur à haute fréquence montrant de nombreux ganglions lymphatiques proéminents et élargis.
Jordan Rode, MD, Melony Chakrabarty, MD, and Michael Schick, DO
Department of Emergency Medicine, University of California, Davis
Traductrice :
Neïsha Etienne
Histoire
Un homme de 35 ans d'un village ougandais, auparavant en bonne santé, se présente avec une toux remontant à 3 à 4 mois, des expectorations foncées et des épisodes de fièvres intermittentes. La toux est demeurée constante, mais les expectorations sont devenues de plus en plus épaisses. Au cours des derniers jours, il a remarqué une fatigue croissante et un essoufflement limitant ses activités quotidiennes. Il rapporte également une augmentation de volume du cou s'aggravant depuis une semaine. Aucune exposition récente n'est connue, mais il note que d'autres personnes au village ont eu des symptômes similaires. Il n'a pas d'hémoptysie, de douleur thoracique, de sueur nocturne ou une perte de poids involontaire.
Examen Physique
| Pression artérielle | Fréquence cardiaque | Fréquence respiratoire | Saturation en Oxygène | Température |
|---|---|---|---|---|
| 124/66 | 82 | 22 | 99% | 100.6° F |
État général :
Emacié, mais sans signe de détresse aiguë.
Tête et cou :
Muqueuses humides. Pas d'ictère scléral.
Cou :
Adénopathie cervicale antérieure gauche proéminente. Amplitude de mouvement normale. Pas de distension veineuse jugulaire.
Examen cardiovasculaire :
Fréquence et rythme réguliers. Pas de frottements, de murmures ou de galops. Choc de la pointe normal.
Examen respiratoire :
Tachypnée. Ronchi bilatéraux dans les champs pulmonaires supérieurs et diminution des murmures vésiculaires aux champs pulmonaires inférieurs bilatéraux.
Abdomen :
Souple. Douleur diffuse à la palpation. Pas de signe du rebond ni de défense. Pas d'organomégalie.
Examen neurologique :
Alerte et orientée x 4. Aucune trouvaille neurologique focale anormale.
Imagerie et résultats de laboratoire
Radiographie du thorax :
Non disponible
Test rapide de Malaria :
Négatif
Test de Widal :
Négatif
Test rapide de VIH :
Négatif
Test rapide de tuberculose (Test d'Amplification des Acides Nucléiques – TAAN) :
Positif
Diagnostic différentiel clinique
1- Tuberculose (TB)
2- Infection au VIH
3- Sarcoïdose
4- Carcinome bronchio-alvéolaire primitif
5- Pneumonie
6- Métastase tumorale
7- Infection pyogène d'un site distant
8- Insuffisance cardiaque congestive
Trouvailles à l'échographie
Vue longitudinale du côté latéral gauche du cou avec un transducteur à haute fréquence montrant de nombreux ganglions lymphatiques proéminents et élargis.
Vues longitudinales bilatérales des poumons avec un transducteur à basse fréquence montrant des lignes B diffuses bilatérales.
Vue longitudinale du poumon avec un transducteur linéaire à haute fréquence montrant un glissement pleural normal, des nodules sous-pleuraux et des lignes B tripartites.
Image longitudinale annotée du poumon avec un transducteur linéaire à haute fréquence.
Flanc droit montrant un petit épanchement pleural et une ascite.
Flanc gauche montrant un petit épanchement pleural gauche.
Vue longitudinale para sternale du cœur montrant une fonction systolique ventriculaire gauche normale et aucun épanchement péricardique apparent.
Vue apicale des 4 cavités montrant un petit épanchement péricardique.
Transducteur linéaire à haute fréquence utilisé pour confirmer et évaluer le petit épanchement péricardique.
Quadrant supérieur droit de l'abdomen montrant une quantité minime de liquide dans le récessus hépatorénal.
Vidéo de la rate avec un transducteur linéaire à haute fréquence utilisée pour écarter la présence de micro-abcès.
Vue transversale de l'aorte proximale montrant un ganglion lymphatique péri-aortique adjacent au pancréas.
Diagnostic différentiel à l'imagerie
1- Tuberculose, éventuellement diffuse
2- Sarcoïdose
3- Infection au VIH
4- Infection pyogène venant d'un site distant
Evolution clinique et/ou Prise en charge
Les résultats de l'échographie réalisée au chevet du malade (Point of Care Ultrasound – POCUS) étaient compatibles avec une tuberculose miliaire. Le patient a été admis au service de tuberculose et a entamé le régime de traitement RIPE (Rifampicine, Isoniazide, Pyrazinamide, Ethambutol). Ses symptômes se sont progressivement améliorés et il a été renvoyé pour un suivi ambulatoire à la clinique TB.
Diagnostic
Tuberculose miliaire Scrofule (Lymphadénite tuberculeuse)
Discussion
La tuberculose demeure une maladie à haute prévalence dans de nombreux milieux à faibles ressources à travers le monde et est la principale cause de décès due à un seul agent pathogène infectieux. En 2017, l'incidence estimée était de 201/100 000 avec un taux de réussite du traitement de 77 %. La tuberculose est acquise par inhalation de gouttelettes en suspension dans l'air contenant les bacilles tuberculeux. Le flux d'air favorise le dépôt des bacilles dans les espaces aériens terminaux de la zone pulmonaire moyenne et de l'espace sous-pleural, conduisant à un foyer primaire d'infection. Ce foyer primaire d'infection et le ganglion lymphatique drainant associé sont connus sous le nom de complexe de Ghon. Dans la primo-infection aiguë, les complexes de Ghon peuvent se disséminer par propagation lympho-hématogène et se manifester par une tuberculose pulmonaire miliaire avec ou sans maladie extra-pulmonaire. Ceci est le plus souvent observé chez les enfants de moins de cinq ans et les jeunes adultes. La tuberculose miliaire chez les personnes âgées est le plus souvent associée à la réactivation d'une infection latente dans le cadre d'une immunosuppression ou de comorbidités telles que l'alcoolisme, la cirrhose ou un processus néoplasique_ . _
Les nodules sous-pleuraux sont généralement un signe de tuberculose miliaire qui ne représente que 1 à 3 % des infections mais est associée à un risque plus élevé de dissémination. Elle peut être observée dans les infections tuberculeuses aiguës ou chez les personnes à risque d'infection chronique (enfants, patients immunodéprimés et patients présentant de multiples comorbidités). Ce patient a montré des signes de dissémination qui est probablement d'origine lymphatique ou hématogène, le plus souvent vers des organes hautement vasculaires, notamment le foie, la rate, les méninges basilaires, le péricarde, les vertèbres thoraciques et la moelle osseuse. En plus des symptômes le plus souvent associés à la tuberculose, les patients peuvent présenter une défaillance multiviscérale fulminante, des micro-abcès hépatiques ou spléniques, de l'ascite, des épanchements péricardiques, un choc septique, un syndrome de détresse respiratoire aiguë, un choc cardiogénique, une pancytopénie, une insuffisance rénale, des douleurs articulaires, une encéphalite, ou un dysfonctionnement surrénalien. La tuberculose extra-pulmonaire est moins fréquente et représentait 15 % de l'incidence de cas en 2018. La lymphadénite tuberculeuse (scrofule) est la forme la plus courante de tuberculose extra-pulmonaire et est couramment associée à des trajets fistuleux suintants.
Dans les milieux à forte prévalence, l'échographie pour le diagnostic de la tuberculose disséminée associée au VIH (Focused Assessment with Sonography for HIV-associated tuberculosis – FASH) peut être instituée pour rechercher des signes de dissémination. Cet examen examine les poumons, le cœur, l'abdomen et les ganglions lymphatiques à la recherche de signes de tuberculose extra-pulmonaire dans les organes et systèmes les plus fréquemment touchés. Des nodules sous-pleuraux, des épanchements pleuraux, des épanchements péricardiques, des micros ou macro abcès hépatiques et spléniques, de l'ascite, des ganglions lymphatiques intra-abdominaux et une hydronéphrose due à des lésions rénales peuvent être visualisés. L'échographie au chevet du malade (POCUS) est un outil important dans le diagnostic et la prise en charge de la tuberculose dans les institutions de santé à ressources limitées.
**Références **