Christine McBeth, DO, MSPH
Department of Emergency Medicine, University of California, Davis
Traduction :
Valérie Deverson R., MD
Histoire
Un homme de 25 ans, séropositif connu, se présente avec un essoufflement et de la fièvre évoluant depuis trois jours. Il a arrêté de prendre ses médicaments habituels. Il a eu une toux productive avec des expectorations jaunes et teintées de sang. Il rapporte en plus une douleur thoracique pleurétique, une distension abdominale et une diarrhée.
Examen Physique
| Tension Artérielle | Pouls | Fréquence Respiratoire | Oxymétrie de pouls | Température |
|---|---|---|---|---|
| 98/45 | 130 | 35 | Inconnue | 101.7°F |
Etat général :
Cachexie, mauvais état général, atrophie des muscles temporaux, hypersudation.
Examen cardiovasculaire :
Tachycardie, rythme régulier, pas de souffle, pas de distension des jugulaires.
Poumons :
Tachypnée, prononciation de phrases complètes.Murmures vésiculaires normaux au poumon droit, râles dispersés et diminution du murmure vésiculaire au poumon gauche
Imagerie et Examens de laboratoire
Radiographie du Thorax : Silhouette cardiaque normale, poumon droit normal, opacification complète du poumon gauche.
Diagnostic différentiel clinique
Trouvailles échographiques
Mode M du poumon gauche : compte tenu de la diminution des bruits respiratoires du côté gauche, une échographie a été réalisée pour exclure un pneumothorax. Cette image montre le glissement pulmonaire en utilisant le mode M. Cela montre le « signe de stratosphère » avec présence de glissement pulmonaire pour exclure un pneumothorax, contrairement au « signe de code à barres » qui serait préoccupant pour un pneumothorax. PL=ligne pleurale.
Poumon inférieur gauche : petit épanchement pleural entourant le poumon inférieur gauche. PL=ligne pleurale, PE=épanchement pleural, L=poumon.
Région thoracique supérieure gauche : zone de poumon normal avec ligne pleurale notée à la partie supérieure antérieure du thorax gauche. Au-delà du poumon normal se trouve une grande lésion cavitaire avec du liquide anéchoïque et des débris dépendants. Au-delà de la lésion cavitaire se trouve le poumon consolidé. PL=ligne pleurale, **=lésion cavitaire, CL=poumon consolidé.
Diagnostic différentiel basé sur l'imagerie
Evolution clinique et/ou Prise en charge
Avant notre évaluation, le patient avait déjà été admis à l'hôpital pour ce qui était présumé être un important épanchement pleural (considéré comme une opacification complète du poumon gauche sur la radiographie pulmonaire). Il recevait des antibiotiques à large spectre sans amélioration. Les cliniciens urgentistes ont été consultés pour évaluer le patient avec une échographie afin de déterminer la raison pour laquelle les drains thoraciques ne ramenaient pas de liquide. Il y avait eu plusieurs tentatives de placement d'un drain thoracique du côté gauche avec drainage minimal. Lors de l'évaluation avec l'échographie pulmonaire au chevet du malade (Point Of Care Ultrasound – POCUS), un petit épanchement a été noté à la base gauche. Cependant, l'échographie a également révélé que la majorité du poumon était consolidée avec des lésions cavitaires éparses, en particulier à l'apex supérieur du poumon. Cela expliqua le drainage minimal, évita d'autres procédures inutiles et permit d'initier des précautions contre la transmission aérienne de la tuberculose désormais présumée. Des plans pour la thérapie RIPE (Rifampicine, Isoniazide, Pyrazinamide et Ethambutol)ont été faits. Malheureusement, le patient décéda le lendemain.
Diagnostic
Lésion cavitaire du poumon
Discussion
L'échographie au chevet du malade aide à l'évaluation rapide du patient avec dyspnée indifférenciée dans les milieux à ressources élevées et faibles. La combinaison des trouvailles pulmonaires, cardiaques et de la veine cave inférieure peut aider à affiner rapidement le diagnostic différentiel. Dans ce cas, l'échographie a immédiatement modifié la prise en charge du patient et affiné le diagnostic différentiel. L'échographie permet de différencier rapidement un épanchement pleural d'une consolidation pulmonaire. L'identification d'une lésion cavitaire à l'échographie chez un patient avec un VIH mal contrôlé a fait de la tuberculose l'étiologie la plus probable. Cependant, il n'existe pas de protocole de diagnostic connu pour identifier spécifiquement la tuberculose pulmonaire.
Il existe des preuves que l'échographie est supérieure à la radiographie pulmonaire pour identifier les trouvailles compatibles avec la TB chez les enfants. Les trouvailles les plus fréquentes étaient des consolidations de taille supérieure à 0,5 cm, des épanchements pleuraux et des ganglions lymphatiques médiastinaux hypertrophiés. Bien que des ganglions lymphatiques hypertrophiés ont également été observés dans d'autres maladies respiratoires, ils semblaient être plus gros chez les enfants atteints de tuberculose pulmonaire. Il a été démontré que la taille des ganglions lymphatiques diminuait avec le traitement, de sorte que le suivi de leur taille pourrait théoriquement être utilisé comme marqueur du succès du traitement.
L'épanchement pleural, qui peut être un signe secondaire d'une infection sous-jacente, est l'un des signes les plus courants de la tuberculose pulmonaire décrite chez les patients adultes. Les épanchements peuvent être simples, mais contiennent souvent des cloisons ou des brins de fibrine. Il est important de noter que la sensibilité de l'échographie est bien établie pour être supérieure à la radiographie pulmonaire et peut être utilisée pour diriger la thoracentèse. D'autres trouvailles potentielles de l'échographie pulmonaire comprennent un épaississement pleural, des lignes B focales et des consolidations sous-pleurales (ou « signe de lambeau ». Cependant, des trouvailles similaires peuvent être observées dans d'autres processus pathologiques et des investigations supplémentaires sont nécessaires.
Références