Tissus mous épaissis, artefact de réverbération de type « ring-down » indiquant la présence de gaz, sans hydrocèle apparente.
R. Wahome, MD and D. Mirsch, MD
Mbarara University of Science and Technology and University of Buffalo
Traduction :
Valérie Deverson R., MD
Histoire
Homme de 70 ans séropositif (compliant avec le régime de traitement HAART depuis plus de 5 ans) avec une admission chirurgicale récente (remontant à 10 jours) pour hydrocélectomie testiculaire, vu aux urgences avec douleur scrotale depuis 1 semaine avec fièvre associée depuis 5 jours. Après la chirurgie, il avait reçu des antibiotiques et avait été renvoyé chez lui avec les instructions postopératoires habituelles au bout d'un jour d'observation à l'hôpital, pour se présenter plus tard avec les symptômes suscités. Il ne présentait aucun autre symptôme associé tel que toux, douleurs abdominales ou maux de tête.
Examen Physique
| Tension Artérielle | Pouls | Fréquence Respiratoire | Oxymétrie de pouls | Température |
|---|---|---|---|---|
| 108/67 | 104 | 17 | 94% | 37.8 C |
Etat général :
Etat général acceptable, avec ambulation autonome bien que douloureuse.
Abdomen :
Aucune sensibilité ou masse abdominale. Pas de distension ni d'ascite apparente.
Examen de l'appareil génito-urinaire :
Nette augmentation de volume du scrotum gauche avec sensibilité marquée sur la ligne d'incision réveillée dès une légère palpation du testicule, mais avec cicatrisation normale et sans exsudat au site d'incision. La douleur n'était pas positionnelle ou soulagée en soulevant les testicules. Absence de masses identifiables. La transillumination a montré un liquide libre. Pas d'écoulement urétral. Léger ganglion lymphatique inguinal noté, non douloureux et mobile.
Examens de laboratoire
Numération formule sanguine
: leucocytose de 14, avec neutrophilie.
Le
ionogramme sanguin
, les
tests de la fonction rénale
et l'
examen des urines
étaient normaux.
Diagnostique différentiel clinique
Trouvailles échographiques
Tissus mous épaissis, artefact de réverbération de type « ring-down » indiquant la présence de gaz, sans hydrocèle apparente.
Flux sanguin testiculaire d'apparence normale avec doppler couleur. Tissus mous épaissis, artefact de réverbération de type « ring-down » indiquant la présence de gaz, sans hydrocèle apparente.
Diagnostique différentiel basé sur l'imagerie
Evolution clinique et/ou Prise en charge
La prise en charge a débuté avec l'administration d'antibiotiques à large spectre et la vaccination contre le tétanos. L'exploration chirurgicale a été réalisée avec des prélèvements pour la cytologie, la culture et l'antibiogramme. Les cultures ont abouti à la pousse de Streptococcus pyogenes.
Diagnostic
Gangrène de Fournier
Discussion
La gangrène de Fournier est une forme de fasciite nécrosante des tissus mous de la région périnéale et génitale, principalement observée chez les hommes. Il s'agit d'une infection polymicrobienne à évolution rapide des tissus mous conduisant à une thrombose vasculaire, et éventuellement une ischémie et de la nécrose (extension de 2-3 cm/heure).
Elle est généralement retrouvée chez des hommes âgés ayant des antécédents d'instrumentation/exploration chirurgicale, des infections périgénitales ou des comorbidités telles que le diabète et l'immunosuppression. La maladie peut être initialement indolore avec un minimum d'indices visuels. Des manifestations systémiques telles que fièvre, frissons, nausées et vomissements peuvent être présentes. Ces symptômes progressent rapidement pour provoquer une douleur intense dans la région génitale ainsi qu'une augmentation de volume, une rougeur, une crépitation, une décoloration de la peau et un écoulement.
Le bilan comprend la numération formule sanguine complète, la fonction rénale, les électrolytes, la glycémie, l'analyse d'urine ainsi que la culture et l'antibiogramme. L'échographie est généralement la forme d'imagerie la plus rapide et la plus disponible avec une sensibilité allant jusqu'à 99 %, ce qui est idéal car la plupart des patients ne sont pas suffisamment stables pour bénéficier d'autres modalités diagnostiques. L'accent est mis sur l'élimination des hernies incarcérées ainsi que de la torsion testiculaire. Le traitement consiste généralement en un débridement précoce et extensif des tissus nécrotiques tout en épargnant l'anatomie fonctionnelle des testicules et des antibiotiques de trithérapie précoce à base de céphalosporine de 3e génération, pénicilline et métronidazole.
Références