Prot. C Reativa- 25.7 mg/dL
Veloc. Hemossedimentação- 67mm/h
Kristopher de Ga, MD
Departamento de Radiologia, Universidade da Califórnia, Davis
Tradução: Daniel M. Pereira
Um paciente masculino de 15 anos com anemia falciforme queixa-se de dor intensa de início agudo na sua região lombar e nos membros inferiores bilateralmente. Ele notou edema das extremidades nos últimos dias e tem tido fadiga e sensação de febre há 1 semana. A dor piora com o movimento e não é aliviada pelos analgésicos que costuma tomar em casa. A dor é mais intensa do que crises álgicas prévias. O histórico cirúrgico prévio inclui apendicectomia e colecistectomia.
Exame físico
| Pressão Arterial | Frequência Cardíaca | Frequência Respiratória | Oximetria de pulso | Temperatura |
|---|---|---|---|---|
| 128/72 | 98 | 16 | 97% | 37.8 °C |
Ectoscopia:
Desperto, alerta, com desconforto moderado.
Musculoesquelético:
Dor com flexão/extensão dos joelhos, mas amplitude do movimento preservada.
Extremidades:
Eritema e calor sobre as tíbias bilaterais. Lesões nodulares sensíveis sobre as tíbias bilaterais.
Neurológico:
Reflexos simétricos nas extremidades superiores e inferiores.
Exames laboratoriais
Prot. C Reativa- 25.7 mg/dL
Veloc. Hemossedimentação- 67mm/h
Diagnóstico Diferencial
Achados em Ultrassonografia à Beira do Leito
Ultrassom longitudinal em escala de cinza da tíbia esquerda (T) mostra uma coleção líquida heterogênea (*) entre o córtex tibial (setas brancas) e o periósteo elevado (pontas de seta pretas).
Ultrassom longitudinal em escala de cinza da tíbia direita (T) demonstra uma coleção líquida (*) similar de 3,1 x 0,6cm entre o córtex tibial (setas brancas) e o periósteo (pontas de seta pretas). Note a configuração "em V" do periósteo e córtex nas margens da coleção líquida.
Ultrassom com doppler colorido da tíbia direita mostra ausência de fluxo vascular dentro da coleção subperiosteal. Note o artefato de imagem em espelho.
Diagnóstico Diferencial Baseado na Imagem
Conduta e/ou Evolução Clínica
O paciente foi internado para analgesia e antibióticos intravenosos. Foi realizada incisão e drenagem das coleções subperiosteais tibiais bilaterais, com amostras do fluido demonstrando numerosas células inflamatórias. No entanto, exames culturais não mostraram crescimento bacteriano. Baseado na alta suspeita clínica de infecção, o paciente completou uma semana de antibióticos intravenosos e por fim retornou ao seu estado basal.
Diagnóstico
Osteomielite multifocal com abscessos subperiosteais
Discussão
Abscesso subperiosteal é uma complicação bem conhecida da osteomielite aguda em crianças. A osteomielite aguda tem uma incidência de 1 em cada 500 a 2300 crianças em países em desenvolvimento, com complicações como abscesso subperiosteal ocorrendo em cerca de 9% dos casos. Staphylococcus aureus é o agente infeccioso mais comum, enquanto espécies de Salmonella são comuns em pacientes com anemia falciforme, e infecção por Pseudomonas aeruginosa é vista em casos de ferimentos perfurantes. A osteomielite em crianças tipicamente resulta da disseminação hematogênica de bactérias para a metáfise, e a implantação em múltiplos sítios não é incomum. A infecção pode rapidamente se espalhar para o espaço subperiosteal e partes moles adjacentes. Um abscesso subperiosteal se forma quando pus se coleciona entre a camada fibrosa do periósteo e o córtex subjacente.
Apesar de a sensibilidade e especificidade do ultrassom serem limitadas para osteomielite não complicada, ele pode mostrar espessamento periosteal e edema de partes moles profundas enquanto as radiografias ainda estão normais. Ele também pode demonstrar complicações da osteomielite. Há suspeita de abscesso subperiosteal quando o periósteo ecogênico está separado do córtex ecogênico por uma coleção líquida de ecogenicidade baixa ou mista. Uma configuração "em V" do periósteo e córtex nas margens da coleção ajuda a diferenciar entre abscesso subperiosteal e de partes moles.
Coleções não infecciosas de líquido também foram relatadas em crises vaso-oclusivas de anemia falciforme e podem ser sonograficamente indistinguíveis de abscessos subperiosteais. Alguns estudos sugerem que coleções ≥4 mm de diâmetro têm maior probabilidade de representar abscesso subperiosteal. No entanto, os achados clínicos e laboratoriais do paciente também devem ser considerados. A aspiração guiada por ultrassom pode ser benéfica para propósitos diagnósticos e terapêuticos, embora a identificação do organismo infeccioso frequentemente não tenha sucesso.
Referências