Vincent Ndebwanimana, Ling Jing, & Uwamahoro Doris
Department of Emergency Medicine, University Teaching Hospital-Kigali (CHUK), Kigali, Rwanda; Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio, United States.
Traductrice :
Maureen Pereira, MD
Histoire
Une jeune femme de 18 ans, auparavant en bonne santé, s'est présenté avec une histoire de distension abdominale progressive, douleur, vomissements et asthénie, sans arrêt des gaz.
Elle ne rapporte ni pertes vaginales ni dysurie. Deux semaines plus tôt, elle a développé des céphalées, de la fièvre et des douleurs abdominales pour lesquelles elle s'est auto-administrée un médicament antipaludique (Coartem) qui n'a pas amélioré ses symptômes. La patiente a récemment quitté sa résidence rurale pour vivre avec une tante à Kigali.
Examen physique
| Pression artérielle | Fréquence cardiaque | Fréquence respiratoire | Saturation en oxygène | Température |
|---|---|---|---|---|
| 108/53 | 133 bpm | 24 | 94% à l'air ambiant | 37.2˚C |
Etat général
: Parait malade
Tête et cou
:Pâleur conjonctivale. Ictère des sclérotiques.
Examen respiratoire
: Tachypnée avec utilisation légère des muscles accessoires, poumons clairs.
Examen cardio-vasculaire
: Extrémités chaudes, pouls bondissants réguliers, tachycardie.
Abdomen
: Légèrement distendu, souple. Douleur à la palpation hypogastrique. Pas de défense abdominale ou de douleur à la décompression ni d'organomégalie. Bruits intestinaux audibles.
Examen génito-urinaire
: Écoulement vaginal purulent et douleur du col à la mobilisation.
Imagerie et résultats de laboratoire
Anticorps anti-Hbs :
Positif
Test de grossesse :
Négatif
Diagnostic différentiel clinique
Trouvailles à l'échographie
Une vue longitudinale du pelvis montre plusieurs foyers de gaz (flèche bleue) avec cône d'ombre postérieur « sale » (flèche rouge), obscurcissant le myomètre postérieur. On note également la présence de liquide libre dans le cul-de-sac de Douglas et près du dôme vésical.
Une vue transversale montre également un matériel échogène postérieur au myomètre antérieur avec cône d'ombre postérieur « sale ».
Une vidéo échographique au long de l'axe longitudinal montre des trouvailles similaires. Le fond utérin n'est pas bien délimité.
Une vidéo échographique transversale montre la présence de gaz postérieur à la paroi utérine antérieure.
Diagnostic différentiel à l'imagerie
Evolution clinique et/ou prise en charge
L'histoire et l'examen physique favorisèrent le diagnostic de septicémie secondaire à une péritonite bactérienne spontanée ou une appendicite. Malgré les efforts de réanimation, l'état de la patiente se détériora. Après consultation avec le servie d'obstétrique et gynécologie (OB / GYN), une intervention chirurgicale a été réalisée pour suspicion de perforation utérine et péritonite associée. Une infection et une déhiscence utérines ont été identifiées au cours de l'intervention, ainsi qu'une péritonite. Un débridement a été effectué et la patiente a finalement été renvoyée chez elle après 7 semaines d'hospitalisation.
Diagnostic
Déhiscence utérine avec endométrite fundique nécrosante
Discussion
Le diagnostic différentiel chez les patientes souffrant de douleurs abdominales est large, incluant des conditions médicales, chirurgicales et gynéco-obstétricales. Une cause fréquente, mais grave de douleurs abdominales chez les femmes, qui peut être facilement identifiée par échographie est l'endométrite, une inflammation du muscle et de la paroi interne de l'utérus suite à la propagation de la flore vaginale normale dans l'utérus. Cela peut se produire lorsque des instruments utilisés au cours d'un avortement septique introduisent la flore vaginale dans la cavité utérine, un phénomène relativement courant dans les pays à revenu faible et intermédiaire comme le Rwanda, où l'avortement est illégal. Dans ces pays, les agents pathogènes typiques incluent Escherichia coli , Proteus , N. gonorrhea et Streptococcus pneumoniae .
Les femmes ayant des complications suite à un avortement provoqué dans des conditions peu sûres ont tendance à ne pas consulter les services d'OB/GYN en raison de sentiments de culpabilité suite à la procédure illégale. Pour échapper à la stigmatisation sociale, elles se présentent souvent aux urgences pour une consultation générale. L'histoire rapportée par la patiente est souvent inutile et même trompeuse. De plus, les tests de grossesse peuvent être négatifs si la patiente se présente plus de deux semaines après l'avortement. Le diagnostic échographique est essentiel pour diagnostiquer avec précision l'endométrite et permettre un traitement approprié afin de prévenir les complications graves parmi lesquelles le choc septique et la mort. Dans le cadre d'un choc septique, la mortalité approche les 60%.
Les trouvailles à l'échographie trans-abdominale comprennent une hypertrophie utérine et la présence de gaz intraluminaux échogènes, avec cône d'ombre postérieur « sale ». Des débris intraluminaux peuvent aussi être présents. En cas de perforation, un épanchement liquidien libre, complexe ou simple, peut être présent. L'échographie est également utile pour exclure d'autres diagnostics probables tels que l'appendicite, les pathologies ovariennes et la gangrène de Fournier. La détermination du diagnostic d'endométrite aidera à orienter les cliniciens vers la prise en charge appropriée et à limiter le besoin d'autres investigations et consultations, en particulier lorsque la tomodensitométrie n'est pas facilement accessible. Notez que la présence de gaz intra-utérins peut être normale pendant une courte période après un avortement provoqué.
Réferences