Melissa Myers, MD and Erin Jacobs, MS
Centro Médico Militar de Brooke, Uniformed Services University School of Medicine & Uniformed Services University School of Medicine
Tradução: André Falcão do R. Barros
Anamnese
Uma menina de 8 meses, sem histórico médico conhecido, foi levada a um pronto-socorro em San Pedro Sula, Honduras, com febre e diminuição da ingesta alimentar. A paciente foi diagnosticada com dengue por sua febre e sintomas, devido ao contexto de uma epidemia de dengue na região, internada e transferida a uma enfermaria pediátrica. O teste para dengue não estava disponível. Enquanto na enfermaria pediátrica, notou-se piora do padrão ventilatório da paciente. A capacidade de monitoramento era limitada devido aos recursos locais, mas sua condição clínica pareceu piorar e ela evoluiu com esforço respiratório. O médico que cuidava do paciente estava preocupado com o desenvolvimento de derrames pleurais ou síndrome compartimental abdominal, mas não tinha acesso a exames de imagem avançados. Radiografias simples demonstraram possíveis derrames pleurais.
Exame Físico
Geral:
Lactente de aparência doente, com cianose perioral e tempo de enchimento capilar prolongado.
Cardiovascular:
Taquicardia.
Respiratório:
Taquipneica, com esforço respiratório.
Abdome:
Distendido.
Neurológico:
apropriado para a idade.
Pele:
erupção maculopapular difusa nas extremidades, com confluência nas extremidades inferiores.
Diagnóstico Diferencial
Achados em Ultrassonografia à Beira do Leito
Diagnóstico Diferencial Baseado na Imagem
Conduta e/ou Evolução Clínica
Na ultrassonografia à beira-leito (POCUS), observou-se que a paciente apresentava derrames pleurais bilaterais de grande monta e uma quantidade significativa de líquido livre intra-abdominal, o que não havia sido demonstrado claramente com radiografias simples. Ao fim, ela descompensou e precisou ser internada na unidade de terapia intensiva pediátrica para cuidados adicionais, incluindo suporte respiratório.
Diagnóstico
Dengue grave
Discussão
A dengue é uma infecção causada por várias cepas de Flavivírus, endêmica em países da América do Sul e com surtos sazonais. Na forma leve, está associada a febre alta, dor de cabeça e dores musculares que deram origem ao nome popular de "febre quebra-ossos" para essa infecção. Na forma grave, é conhecida como Febre Hemorrágica da Dengue e está associada a diátese hemorrágica, trombocitopenia, dor abdominal e aumento do extravasamento de líquido intersticial, causando derrames pleurais e ascite.
Durante o verão de 2019, Honduras e vários países vizinhos sofreram um grave surto de dengue. Observou-se que essa cepa de Dengue é particularmente grave entre a população pediátrica e foi associada a uma perda significativa de volume para o terceiro espaço, causando grandes derrames pleurais e ascite, levando a síndrome compartimental abdominal. POCUS pode ser utilizada para o diagnóstico e tratamento da perda de volume para o terceiro espaço associado à dengue. É usada para identificar os principais sinais de dengue hemorrágica, incluindo líquido livre intra-abdominal e derrame pleural, além de fornecer a capacidade de obter medidas quantitativas dos mesmos. As imagens ultrassonográficas obtidas com a sondas_phased array_ ao longo da linha axilar média, entre o 8º-11º espaços intercostais, identificam rapidamente o líquido nos espaços hepatorrenal e esplenorrenal. Os derrames pleurais também podem ser identificados nestas localizações pela observação da falta de um artefato de imagem em espelho (reflexo do fígado acima do diafragma), que é perdido quando líquido acumula-seno espaço pleural. Derrames pericárdicos podem ser visualizados na avaliação do coração em uma visão subcostal ou paraesternal longa com a mesma sonda. Além disso, podemos obter imagem da entrada da veia cava inferior no átrio direito, o que possibilita avaliar qualitativamente a pressão venosa e o volume plasmático.
O ultrassom oferece o benefício de ser rápido e portátil, além de minimizar a exposição à radiação. No caso descrito acima, apresentava a vantagem adicional de visualizar melhor os derrames pleurais e o líquido livre intra-abdominal que não foram identificados nas radiografias simples. Isso deu aos médicos uma ideia melhor sobre a causa da descompensação da paciente, permitindo um diagnóstico e tratamento mais rápidos e precisos.
As opiniões expressas neste documento são de responsabilidade dos autores e não refletem a política ou posição oficial do Brooke Army Medical Center, do Departamento Médico do Exército dos EUA, do Escritório do Cirurgião Geral do Exército dos EUA, do Departamento do Exército, do Departamento do Força Aérea, ou d__o Departamento de Defesa, ou do Governo dos Estados Unidos.
Referências
Zambrano, L. I., Rodriguez, E., Espinoza-Salvado, I. A., Fuentes-Barahona, I. C., de Oliveira, T. L., da Veiga, G. L., ... & Rodríguez-Morales, A. J. (2019). Spatial distribution of dengue in Honduras during 2016–2019 using a geographic information systems (GIS)–Dengue epidemic implications for public health and travel medicine. Travel medicine and infectious disease , 32 , 101517.
Setiawan MW, Samsi TK, Wulur H, Sugianto D, Pool TN. Dengue haemorrhagic fever: Ultrasound as an aid to predict the severity of the disease. Pediatr Radiol . 1998. doi:10.1007/s002470050281
Srikiatkhachorn A, Krautrachue A, Ratanaprakarn W, et al. Natural history of plasma leakage in dengue hemorrhagic fever: A serial ultrasonographic study. Pediatr Infect Dis J . 2007. doi:10.1097/01.inf.0000258612.26743.10