As janelas do pulmão direito demonstram campos pulmonares superiores normais com uma transição para linhas B difusas no pulmão inferior direito (junção de consolidação), indicando um processo intersticial focal.
Travis Kling, MD & Michael Schick, DO
Departamento de Medicina de Emergência, Universidade da Califórnia, Davis
Tradução: Guilherme Pozueco Zaffari
Uma menina de 6 anos de idade, parcialmente vacinada, sem história médica pregressa significativa, é trazida a um departamento de emergência distrital na zona rural de Uganda. Sua mãe relata que ela apresenta tosse com piora progressiva há quatro dias e aparente dificuldade para respirar às vezes. Ela também teve febre em casa, a qual foi medicada com paracetamol. Vale ressaltar que a paciente está em férias escolares e não teve nenhum contato conhecido com pessoas doentes.
| Pressão arterial | Frequência cardíaca | Frequência respiratória | Oximetria de pulso | Temperatura |
|---|---|---|---|---|
| 105/64 | 130 | 30 | 90% | 39,7°C |
Geral:
aparência doente e esforço respiratório leve, ademais agindo de acordo com a idade.
Cardiovascular:
Taquicárdica com ritmo regular, sem sopros audíveis.
Respiratório:
Discretamente taquipneica, com retração intercostal discreta. Lobo inferior direito com roncos audíveis. Sem sibilos.
Pele:
Sem lesões ou erupção cutânea. Tom de pele normal, sem palidez.
Imagem e exames laboratoriais
Hemograma
: Leucócitos 17,200; Hb 12; plaquetas normais
Teste rápido para Malária:
negativo
Diagnóstico Diferencial
Achados em Ultrassonografia à Beira do Leito
As janelas do pulmão direito demonstram campos pulmonares superiores normais com uma transição para linhas B difusas no pulmão inferior direito (junção de consolidação), indicando um processo intersticial focal.
Pulmão inferior direito com broncogramas aéreos identificáveis, sugerindo um processo de consolidação em vez de uma atelectasia lobar.
Hepatização do lobo pulmonar inferior direito com broncogramas aéreos juntamente com um sinal da coluna positivo indicam um processo de consolidação.
Diagnóstico Diferencial Baseado na Imagem
Conduta e/ou Evolução Clínica
Foi iniciado oxigênio suplementar via cânula nasal com melhora da oxigenação e esforço respiratório, assim como tratamento para sepse com antibióticos empíricos contra prováveis patógenos, dado o diagnóstico ultrassonográfico de sepse secundária a pneumonia bacteriana adquirida na comunidade. Ela teve alta hospitalar no quarto dia de evolução e foi constatado resolução dos sintomas em consulta pediátrica de acompanhamento duas semanas após.
Diagnóstico
Pneumonia bacteriana consolidativa
Discussão
A pneumonia é uma das principais causas de morte, especialmente em locais com poucos recursos, com crianças pequenas e idosos estando particularmente em risco. Pneumonia é a principal causa de morte infecciosa no mundo em crianças menores de cinco anos, com aproximadamente 15% de todas as mortes anuais nessa faixa etária atribuídas a esta doença. Apesar do advento das vacinas contra muitas cepas de S. pneumonia e H. influenzae, esses dois organismos ainda são as principais etiologias de pneumonia em todo o mundo, especialmente em populações com pouco acesso a atenção em saúde. Além disso, fatores como poluição do ar, exposição à fumaça e o HIV como comorbidade, tornam mais provável que aqueles que vivem em comunidades em desenvolvimento contraiam e sucumbam pela doença.
O exame de imagem mais utilizado para diagnosticar pneumonia é a radiografia de tórax (RXT), embora seja observada limitação em relação à sua capacidade de diferenciar entre processos de consolidação (como pneumonia) e outros processos intersticiais (como atelectasia). Além disso, os achados na radiografia aparecem tardiamente em relação aos sintomas clínicos (cerca de 24-48 horas após). Embora a literatura comparando ultrassom torácico (UST), RXT e tomografia computadorizada (TC) seja escassa, a maioria das fontes concorda que a UST é pelo menos comparável, senão superior, ao RXT. Em estudos que compararam as duas modalidades contra a TC, foi observado que o ultrassom tem uma sensibilidade de 90-100% e uma especificidade de 80-90%, o que é superior à sensibilidade e especificidade do RXT, de aproximadamente 75-85% e 50-75 %, respectivamente. A ultrassonografia tem se mostrado particularmente útil para identificar consolidações com menos de um centímetro, aumentando sua sensibilidade e diferenciando a pneumonia consolidativa de atelectasia, o que aumenta sua especificidade. O ultrassom é menos eficaz, no entanto, no diagnóstico de pneumonias que não se estendem à pleura, pois o tecido pulmonar bem aerado circundante não permite que os feixes de ultrassom visualizem a consolidação.
Os achados na ultrassonografia que sugerem uma pneumonia consolidativa incluem a presença de broncogramas aéreos em uma área focal do pulmão, bem como achados unilaterais assimétricos , os quais ajudam a diferenciar a pneumonia de outros processos infiltrativos, como derrame pleural. Margens mal definidas também sugerem uma pneumonia consolidativa, com transição das linhas A usuais (formadas pelo espalhamento de feixes de ultrassom pelo ar) para "hepatização" ou densidade semelhante ao fígado devido à penetração dos feixes no pulmão doente. Além disso, o "sinal da coluna", ou visualização contínua dos corpos vertebrais acima do diafragma, sugere consolidação, pois a coluna só é visível quando um processo de consolidação substitui o pulmão bem aerado.
Em ambientes com recursos limitados, a utilidade do ultrassom é indispensável no diagnóstico de pneumonia. Sua natureza portátil permite que seja utilizado à beira leito com decisões de condutas muito mais rápidas do que quando os pacientes precisam ser enviados para realizar um RXT. Além disso, o exame de ultrassom é mais barato e mais amplamente disponível do que o equipamento de raio-X, o que permite um atendimento mais econômico em sistemas de saúde mais precários. Com maior treinamento e utilização de ultrassom entre os profissionais nesses locais, esta ferramenta tem o potencial de melhorar a velocidade e a precisão do diagnóstico no tratamento da pneumonia.
Referências