Averyl Shindruk, MD e Michael Schick, DO
Residência em Medicina de Emergência, Centro Médico de Davis Universidade da Califórnia
Tradução: Rafael von Hellmann
Uma menina de 6 anos previamente hígida queixa-se de dor no braço direito após uma queda testemunhada durante uma corrida. Ela nega outros ferimentos.
| Pressão Arterial | Frequência Cardíaca | Frequência Respiratória | Oximetria | Temperatura |
|---|---|---|---|---|
| 110/80 | 122 | 24 | 99% | 36,9 |
Geral
: boa aparência, apropriadamente chorosa.
Extremidade
: Braço distal direito com edema e sensibilidade à palpação. Sem dor a palpação da cabeça umeral direita, rádio ou ulna distal e carpais. Pulsos radiais fortes e simétricos.
Neurológica
: Sensação ao toque leve intacta nas distribuições dos nervos mediano, ulnar e radial. Função motora intacta nas distribuições mediana, radial e ulnar: Capaz de fazer o sinal 'A-OK', estende o punho, MCF, articulações IF do polegar, com extensão completa das IFP e IFD de todos os dedos.
Pele
: Sem equimoses ou ondulações na fossa antecubital direita. Mão direita aquecida e corada. Tempo de enchimento capilar <2 segundos.
Diagnóstico Diferencial
Achados em Ultrassonografia à Beira do Leito
Braço distal não lesionado para comparação. Imagem de ultrassom do eixo longo normal do braço distal com córtex intacto (seta vermelha), tendão adjacente sobreposto (seta amarela) sem separação por fluido, coxim adiposo (seta azul) é plano e não se projeta acima da linha umeral.
Braço distal não lesionado com imagem em eixo longo. O vídeo de ultrassom mostra o braço distal normal com córtex intacto, tendão adjacente sobreposto sem separação por fluido, a coxim adiposo é plana e não se projeta acima da linha umeral.
Cotovelo direito: ruptura da linha hiperecoica que representa o córtex supracondilar (seta vermelha). Líquido misto hipoecoico e hiperecóico superficial ao córtex representando hemolipoartrose (seta amarela). Protuberância do coxim adiposo posterior além da linha umeral (seta azul).
Vista transversal do braço distal posterior direito com anotação demonstrando uma hemolipartrose em uma fratura supracondilar de grau 1.
Vista transversal do braço distal posterior direito com anotação demonstrando uma hemolipoartrose em uma fratura supracondilar de grau 1.
Vista transversal do braço distal posterior direito com anotação demonstrando uma hemolipoartrose em uma fratura supracondilar de grau 1.
Visão do eixo longo do braço distal posterior direito com anotação demonstrando uma hemolipoartrose em uma fratura supracondilar de grau 1.
Diagnóstico Diferencial Baseado na Imagem
Fratura supracondiliana oculta com hemolipoartrose
Conduta e/ou Evolução Clínica
Foi realizada imobilização no pronto-socorro com tala longa de braço a 40 graus de flexão do cotovelo e programada consulta para acompanhamento em uma semana com equipe de cirurgia ortopédica pediátrica. As radiografias repetidas mostraram uma fratura supracondiliana não deslocada, Gartland tipo 1. O paciente permaneceu com gesso longo de braço por três semanas e se recuperou com toda a amplitude de movimento do cotovelo em cinco semanas.
Diagnóstico
Fratura supracondiliana oculta com hemolipoartrose
Discussão
As fraturas supracondilianas do úmero são uma das fraturas traumáticas mais comuns e o tipo mais comum de fratura de cotovelo em pacientes pediátricos, observada com mais frequência em crianças de 5 a 7 anos após uma queda com o braço estendido. Lesões do tipo extensão ocorrem em 95-98% dos casos. A investigação de suspeitas de fraturas supracondilianas atualmente depende de radiografias. Se não houver fratura óbvia, uma fratura oculta pode ser diagnosticada com base em sinais radiográficos secundários, incluindo um sinal de coxim adiposo posterior ou 'sinal de vela', (que pode ter baixa especificidade), deslocamento da linha umeral anterior (que pode ser um desafio em pacientes <5 anos), ou alteração do ângulo de Baumann.
Fraturas supracondilianas ocultas (aquelas com radiografias inicialmente normais que são diagnosticadas no acompanhamento) representam 2 a 18% de todas as fraturas pediátricas. Quando os achados radiográficos são inespecíficos, mas o índice de suspeita de fratura permanece alto, a prática padrão é aplicar uma tala longa de braço e providenciar o acompanhamento. Isso pode levar a custos desnecessários e desconforto quando o acompanhamento não revelar nenhuma fratura. A ressonância magnética é uma alternativa cara e demorada para uma avaliação mais detalhada da fratura e é impraticável em crianças pequenas que precisam de sedação para o estudo.
A literatura recente sugere que a ultrassonografia no local de atendimento pode auxiliar no diagnóstico clínico de fraturas supracondilianas. Deve ser utilizado o probe linear de alta resolução com frequências que variam de 6 a 13 MHz. Com o cotovelo mantido a 90 graus, o examinador deve escanear ao longo do úmero posterior distal em eixos longitudinal e transversal procurando por ruptura do córtex, um coxim adiposo posterior saliente (elevado acima da linha umeral) e hemolipoartrose (uma coleção de sangue hipoecóico com gordura hiperecóica flutuando no topo). Com esta técnica, o ultrassom demonstrou ter uma sensibilidade entre 88 e 100%, uma especificidade entre 70 e 100%, um valor preditivo positivo entre 95 e 100% e um valor preditivo negativo entre 86 e 100% no diagnóstico de fraturas supracondilianas ocultas. O ultrassom point of care é, portanto, uma ferramenta eficaz, de baixo custo e que economiza tempo na avaliação de fraturas supracondilianas.
Referências