Travis Kling, MD, Albert Mugisa, & Michael Schick, DO
UC Davis, Department of Emergency Medicine & Global Emergency Care, Uganda
Tradução: Rafael von Hellmann

Apresentação Clínica

Uma mulher de 28 anos vem por dor torácica rapidamente progressiva e falta de ar nos últimos dois dias. Ela foi a um hospital no sudeste de Uganda, após ter consultado em uma clínica de saúde rural. Recentemente, ela foi diagnosticada com HIV com CD4 desconhecido e não iniciou terapia antirretroviral.

Pressão Arterial	Frequência Cardíaca	Frequência Respiratória	Oximetria de pulso	Temperatura
115/68	110	25	60% em AA	38.3 C

Geral : Emagrecida, com disfunção ventilatória moderada
Cardiovascular : Taquicardia de ritmo regular, sem sopros
Respiratório : Taquipnéia leve com ruídos grosseiros bilateralmente
Extremidades : sem edema

Pesquisa de BAAR no escarro : Negativo
Teste de gravidez de urina : Negativo
Raio X de tórax : Opacidades intersticiais perihilares bilaterais em "asa de morcego"

![Image1](Image 1.gif) ![Image2](Image 2.gif) ![Image3](Image 3.gif) ![Image4](Image 4.gif)

Janelas pulmonares mostram linhas B difusas, piores em bases, com deslizamento pleural presente. Sem derrames pleurais.

![Parasternal long axis demonstrates a hyperdynamic heart with mild right ventricular dilation](Image 5.gif)

Janela paraesternal eixo longo mostrando um coração hiperdinâmico, com leve dilatação do ventrículo direito e pressão ventricular direita elevada (indicada pelo pequeno abaulamento septal). Sem derrame pericárdico.

Janela paraesternal eixo curto mostrando dilatação de ventrículo direito com pequeno abaulamento septal, indicando aumento da pressão no VD.

Janela subxifóide mostrando um ventrículo esquerdo hiperdinâmico, ventrículo direito discretamente dilatado e sem derrame pericárdico.

Janela subxifóide demonstrando uma VCI não.

A paciente recebeu oxigênio suplementar via máscara de Hudson, e foi tratada para pneumocistose, em razão do raio x de tórax e achados ultrassonográficos, com sulfametoxazol-trimetoprima. A oxigenação da paciente melhorou lentamente durante o tratamento, em um período de 5 dias. Ela recebeu alta hospitalar com plano de seguimento ambulatorial em uma clínica de HIV para receber tratamento para a SIDA.

Pneumocistose (PCP) é causada pelo fungo unicelular Pneumocystis jirovecii , o qual é uma das principais fontes de infecção pulmonar em pacientes com HIV sem tratamento e outros estados de imunocomprometimento com CD4 <200. Uma das principais doenças definidoras de SIDA, a pneumocistose afeta entre 60-75% dos pacientes com SIDA sem tratamento durante o curso da doença. Acredita-se que é transmitida predominantemente por indivíduos imunocompetentes assintomáticos pelo ar. Sintomas pulmonares como tosse e dispneia, assim como febre baixa, são típicos. A hipóxia geralmente progride rapidamente em pacientes imunocomprometidos, como em nosso caso, sendo responsável pela alta mortalidade em populações com acesso limitado a serviços de saúde.

Exames de imagem são fundamentais para o diagnóstico de pneumocistose, especialmente em locais sem acesso ao teste PCR utilizado para identificar o fungo em amostras de lavado broncoalveolar ou escarro induzido. Radiografias podem mostrar infiltrado perihilar bilateral, classicamente numa distribuição em "asa de morcego", tomografias computadorizadas mostram opacidades em vidro fosco bilaterais. O ultrassom à beira do leito (POCUS) é uma ferramenta importante na avaliação de pacientes com HIV e suspeita de pneumocistose. O POCUS pode evidenciar linhas B bilaterais e simétricas, tipicamente sem derrame pleural. Consolidações subpleurais bilaterais costumam estar presentes, enquanto alterações císticas nestas consolidações aumentam a probabilidade de pneumocistose, já que esse achado é menos específico para outras etiologias.

O POCUS tem um papel importante em auxiliar no diagnóstico diferencial da hipóxia. Achados pulmonares assimétricos e consolidações intraparenquimatosas são mais consistentes com pneumonia consolidativa bacteriana, por exemplo. Notavelmente, a tuberculose pulmonar costuma demonstrar derrame pericárdico e pleural, os quais são incomuns na pneumocistose. No nosso caso, os achados ultrassonográficos sugeriram um discreto nível de hipertensão pulmonar. Enquanto alguns indivíduos com HIV são conhecidos por desenvolver algum grau de hipertensão pulmonar como sequela da doença em si, esta também pode estar ligada a várias doenças pulmonares definidoras de SIDA, incluindo PCP, apesar desta relação ainda seguir sob investigação.