Ideen Zeinali, MD and Matthew Edwards
Department of Emergency Medicine, Baylor College of Medicine & Case Western Reserve University School of Medicine
Traductrice :
Maureen Pereira, MD
Histoire
Une femme Africaine de 45 ans s'est présentée avec sa famille à l'hôpital universitaire Komfo Anoyke de Kumsai, au Ghana, pour douleurs abdominales augmentant progressivement en intensité depuis trois jours. Sa famille rapporte également une fièvre et des vomissements le jour même de la consultation. Ses dernières selles remontent à la veille. La patiente a été conduite à l'hôpital en raison de l'apparition de signes de confusion et l'altération de son état mental s'aggravant progressivement.
Les antécédents médicaux de la patiente étaient positifs pour une herniorraphie inguinale environ trois ans avant sa présentation à notre hôpital. Sa famille a nié tout antécédent de traumatisme abdominal. Aucune information médicale supplémentaire n'a pu être obtenue en raison de l'état mental altéré de la patiente à son arrivée.
Examen Physique
| Pression artérielle | Fréquence cardiaque | Fréquence respiratoire | Saturation en oxygène | Température(orale) |
|---|---|---|---|---|
| 90/70 | 130 | 30 | 95% | 102°F |
Etat général :
Diaphorétique, d'apparence inconfortable et confuse.
Examen cardiovasculaire :
Tachycardie, avec bruits cardiaques B1 et B2 normaux. Pas de souffle, galop ou frottement.
Examen respiratoire :
Tachypnée, avec diminution bilatérale des bruits respiratoires aux bases pulmonaires. Ses poumons étaient par ailleurs clairs à l'auscultation.
Abdomen :
Distension abdominale, tympanisme à la percussion et contracture diffuse à la palpation superficielle.
Extrémités :
Les pouls distaux étaient perçus dans tous les membres. Pas d'œdème des membres inférieurs.
Examen neurologique :
Score de Glasgow : 13.
Diagnostic différentiel clinique
Trouvailles à l'échographie
Vidéo montrant des anses intestinales dilatées mesurant 4 à 5 cm. Les valvules conniventes sont proéminentes et clairement visualisées (« signe du clavier »). Des signes de ralentissement du péristaltisme sont présents incluant un mouvement en « va et vient » du contenu des anses (signe du tourbillon ou « swirl sign »).
Image fixe montrant du liquide libre entre les anses intestinales (« signe du Tanga »).
Diagnostic différentiel à l'imagerie
Occlusion grêle vs perforation intestinale
Evolution Clinique et/ou Prise en charge
Lors de l'évaluation initiale au service des urgences, la patiente était septique, à la limite du choc septique. Un traitement consistant en un apport hydroélectrolytique et des antibiotiques par voie intraveineuse fut entamé. L'échographie FAST (Focused Assessment with Sonograpy in Trauma) réalisée au chevet du malade était négative, mais des anses intestinales distendues et un ralentissement du péristaltisme ont été visualiséssuggérant une occlusion intestinale grêle. Un tube nasogastrique fut placé qui a drainé un large volume de secrétions.
Les possibles étiologies de la septicémie et de l'occlusion intestinale incluent une perforation intestinale, une source infectieuse (p.ex. typhoïde), une infection des voies biliaires (p.ex. cholangite ascendante), etc… La patiente a été gardée aux urgences pendant deux jours puis conduite à l'unité de soins intensifs. Elle n'a pas bénéficié d'une intervention chirurgicale et son statut final demeure inconnu.
Diagnostic
Occlusion des anses grêles & sepsis.
Discussion
L'occlusion intestinale grêle est une maladie qui résulte d'étiologies diverses ; elle est le plus souvent secondaire à la formation d'adhérences à la suite d'interventions chirurgicales, une hernie, une tumeur maligne et la maladie de Crohn. Il est donc difficile d'identifier la cause en se basant uniquement sur les antécédents médicaux d'un patient. Elle se présente souvent avec des symptômes non spécifiques, tels que douleur abdominale diffuse, vomissements, distension abdominale et constipation, ce qui pose un défi supplémentaire pour la différencier des autres maladies abdominales aiguës. L'examen physique peut également être non informatif, car l'auscultation abdominale a une faible sensibilité et spécificité pour l'occlusion intestinale.
La radiographie abdominale et la tomodensitométrie (TDM) sont couramment utilisées comme imagerie initiale de l'occlusion grêle en raison du coût relativement faible de la première et de la capacité de la seconde à identifier des complications telles que l'ischémie ainsi qu'un possible point de transition. Ces modalités d'imagerie, cependant, sont souvent inaccessibles dans les milieux aux ressources limitées. Elles sont également coûteuses, prennent plus de temps et ne peuvent pas être effectuées au chevet du patient, ce qui n'est pas idéal chez les patients instables.
L'occlusion de l'intestin grêle est associée à un risque élevé de nécrose intestinale, d'étranglement et de perforation, et le retard dans la prise en charge est associé à un risque accru de résection intestinale. L'échographie au chevet du patient est une modalité d'imagerie alternative qui peut permettre un diagnostic et un traitement rapides. Une étude réalisée par Jang et al évaluant un échantillon de patients symptomatiques aux urgences a montré une spécificité de 81 % à 97 % de l'échographie dans la détection de l'occlusion (selon la trouvaille échographique utilisée) comparée à une spécificité de 66% de la radiographie abdominale. Bien qu'il n'y ait pas de critères échographiques pour le diagnostic de l'occlusion grêle, il existe un certain consensus dans la littérature sur ses caractéristiques typiques. Celles-ci comprennent une lumière de l'intestin grêle remplie de liquide mesurant plus de 2,5 cm et des parois intestinales épaissies mesurant plus de 3 mm. D'autres trouvailles à l'échographie en rapport avec l'occlusion grêle incluent le signe du Tanga et le signe du tourbillon (Swirl sign). Le signe du Tanga est une poche de liquide libre de forme triangulaire entre les anses intestinales, ce qui indique une perforation ou un œdème. Il est également associé à une obstruction de haut grade. Le signe du tourbillon met en évidence le ralentissement du péristaltisme lorsque le matériel intraluminal hyperéchogène se déplace en un mouvement de va-et-vient dans les anses intestinales épaissies. L'étude de Jang a rapporté que les anses intestinales dilatées à l'échographie avaient une sensibilité de 91 % et une spécificité de 84 %, tandis que la diminution du péristaltisme avait une spécificité de 98 % mais une faible sensibilité.
Dans une méta-analyse, plusieurs études concordantes rapportent que les médecins urgentistes effectuent des examens très précis diagnostiquant les occlusions grêles après seulement une formation de courte durée, et les examens qu'ils réalisent ont une spécificité élevée pour le diagnostic, ce qui pourrait conduire à une prise en charge chirurgicale plus précoce et de meilleurs résultats pour les patients. En raison de la faible sensibilité, des résultats négatifs devraient enclencher des investigations plus approfondies. En outre, il a été démontré que l'échographie est limitée dans le diagnostic de l'occlusion intestinale partielle ainsi que dans l'identification d'un point de transition ou d'une cause de l'occlusion. Il est important de noter que dans les pays à faible revenu, les étiologies infectieuses doivent être considérées comme une possible cause d'occlusion intestinale et nécessitent des tests additionnels. L'infection à Ascaris lumbricoides est une infection à répartition mondiale, avec une prévalence élevée en Asie de l'Est, en Amérique latine et en Afrique et dont la complication la plus courante est une occlusion grêle causée par la présence physique de vers paralysés provoquant une inflammation locale ou des spasmes musculaires. L'infection à Strongyloides stercoralis provoque un iléus et une occlusion intestinale, et l'infection à Aeromonas est connue pour provoquer une occlusion grêle à partir d'un œdème hémorragique intra-mural.
Références