Imagem de eixo longo da área lateral esquerda do pescoço com o transdutor de alta frequência. Demonstra múltiplos linfonodos proeminentes e aumentados.
Jordan Rode, MD, Melony
Chakrabarty, MD, e Michael Schick, DO
Departamento de Medicina de Emergência, University da California, Davis
Tradução: Daniel M. Pereira
Um homem ugandense de 35 anos, previamente hígido, apresenta tosse há 3-4 meses, escarro escurecido e febres intermitentes. A tosse tem sido constante e a produção de escarro está ficando mais espessa. Nos últimos dias, ele notou uma fadiga crescente e falta de ar limitando suas atividades rotineiras. Ele também teve inchaço progressivo no pescoço há uma semana. Não teve exposições recentes conhecidas, mas notou que outras pessoas em seu vilarejo têm tido sintomas semelhantes. Ele nega ter hemoptise, dor torácica, sudorese noturna, ou perda de peso involuntária.
| Pressão arterial | Frequência cardíaca | Frequência Respiratória | Oximetria de pulso | Temperatura |
|---|---|---|---|---|
| 124/66 | 82 | 22 | 99% | 38,1°C |
Geral:
Caquexia, mas sem desconforto agudo.
Olhos, ouvidos, nariz e garganta:
Mucosas úmidas, sem icterícia de escleras.
Pescoço:
Linfadenopatia cervical anterior esquerda proeminente. Amplitude de movimento normal. Sem distensão venosa jugular.
Cardiovascular:
Frequência e ritmo regulares. Sem atritos, sopros ou galopes. Ponto de impulso máximo normal.
Respiratório:
Taquipneia, roncos bilaterais em todos os campos pulmonares superiores, campos pulmonares inferiores bilaterais diminuídos.
Abdome:
Depressível, sensibilidade difusa à palpação, sem peritonismo ou defesa, sem organomegalias.
Neurológico:
Alerta e orientado em tempo, pessoa, espaço e situação, sem achados neurológicos focais.
Imagem e exames laboratoriais
Raio-X de tórax:
indisponível
Teste rápido de malária:
negativo
Reação de Widal:
negativa
Teste rápido de HIV:
negativo
Teste rápido de tuberculose (NAAT):
positivo
Diagnóstico Diferencial
Achados em Ultrassonografia à Beira do Leito
Imagem de eixo longo da área lateral esquerda do pescoço com o transdutor de alta frequência. Demonstra múltiplos linfonodos proeminentes e aumentados.
Janelas bilaterais de eixo longo do pulmão com transdutor de baixa frequência. Demonstra linhas B difusas bilaterais.
Janela de eixo longo do pulmão com transdutor de alta frequência linear. Demonstra deslizamento pleural normal e nódulos subpleurais com linhas B tripartites.
Vídeo de eixo longo do pulmão com o transdutor de alta frequência linear, com legendas.
Flanco direito demonstrando um pequeno derrame pleural e ascite.
Flanco esquerdo demonstrando um pequeno derrame pleural.
Janela paraesternal de eixo longo do coração demonstrando função sistólica do ventrículo esquerdo normal e nenhum derrame pericárdico aparente.
Janela apical de 4 câmaras mostrando um pequeno derrame pericárdico.
Imagem com transdutor linear de alta frequência usado para confirmar e avaliar o pequeno derrame pericárdico.
Quadrante superior direito do abdome demonstrando traços de fluido no recesso hepatorrenal.
Clipe com transdutor linear de alta frequência do baço, usado para descartar micro-abscessos.
Janela transversal da aorta proximal demonstrando um linfonodo periaórtico único adjacente ao pâncreas.
Diagnóstico Diferencial Baseado na Imagem
Conduta e/ou Evolução Clínica
O ultrassom à beira do leito foi consistente com tuberculose miliar. O paciente foi internado na unidade de tuberculose e iniciou terapia com RHZE. Seus sintomas melhoraram gradualmente e ele recebeu alta com seguimento na clínica de tuberculose.
Diagnóstico
Tuberculose Miliar Escrófula (Linfadenite tuberculosa)
Discussão
A tuberculose (TB) continua sendo uma doença prevalente em locais com poucos recursos no mundo todo e é a maior causa de morte por um único patógeno infeccioso. Em 2017, a incidência estimada era de 201/100.000 com uma taxa de sucesso de tratamento de 77%. A tuberculose é adquirida pela inalação de núcleos de gotículas em suspensão contendo os bacilos da tuberculose. O fluxo de ar favorece a deposição de bacilos nos espaços aéreos terminais na zona pulmonar média e espaço subpleural, levando a um foco primário de infecção. O foco primário de infecção e o linfonodo de drenagem associado são chamados de complexo de Ghon. Na infecção primária aguda, os complexos de Ghon podem se disseminar por propagação linfo-hematogênica e se manifestar como tuberculose pulmonar miliar com ou sem doença extrapulmonar. Isso é visto com maior frequência em crianças com menos de cinco anos de idade e jovens adultos. Tuberculose miliar em idosos é mais comumente associada à reativação de uma infecção latente num cenário de imunossupressão ou comorbidades como alcoolismo, cirrose ou neoplasia.
Nódulos subpleurais são geralmente um sinal de TB miliar, abrangendo apenas 1 a 3% das infecções, mas resultando em maior chance de disseminação. Ela pode ser vista em infecções agudas de TB ou naqueles sob risco de infecção crônica (crianças, pacientes imunossupressos, e pacientes com múltiplas comorbidades). Este paciente mostrou sinais de disseminação provavelmente por meio linfático ou hematogênico, mais comumente para órgãos altamente vascularizados, incluindo o fígado, baço, meninges basilares, pericárdio, vértebras torácicas e medula óssea. Além dos sintomas mais comumente associados à TB, os pacientes podem ter falência de múltiplos órgãos, micro-abscessos hepáticos ou esplênicos, ascite, derrame pericárdico, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), choque cardiogênico, pancitopenia, insuficiência renal, dores articulares, encefalite ou disfunção adrenal. A tuberculose extrapulmonar é vista com menor frequência, e foi responsável por 15% dos casos novos em 2018. A linfadenite tuberculosa (escrófula) é a forma de tuberculose extrapulmonar mais comum e frequentemente se associa a tratos sinusais de drenagem.
Em cenários de alta prevalência, o exame de ultrassom FASH (Focused Ultrasound with Sonography for HIV + TB) pode ser instituído para procurar por disseminação. Este protocolo busca nos pulmões, coração, abdome e linfonodos por sinais de TB extrapulmonar nos sistemas orgânicos mais frequentemente acometidos. Nódulos subpleurais, derrames pleurais, derrame pericárdico, micro ou macro-abscessos hepáticos e esplênicos, ascite, linfonodos intra-abdominais, e hidronefrose devido a lesões renais podem ser visualizados. O ultrassom à beira do leito é uma ferramenta importante no diagnóstico e manejo da TB em locais de atendimento com poucos recursos.
Referências