Jonathan F Swanson, MD, Akinniyi E Fadipe, MCS (ECSA), and Samuel L Burleson, MD
Departamento de Medicina de Emergência, Hospital Birmingham da Universidade do Alabama,, Birmingham, AL, EUA & Departamento de Cirurgia, Hospital Tenwek, Bomet, Quênia
Tradução: Gabriel C L Miranda
Um homem de 37 anos na fase intensiva de tratamento para tuberculose (TB) vem por dor abdominal difusa e inapetência há três dias. Relato de evacuação de fezes em pequena quantidade, nega febre.
| Pressão arterial | Frequência cardíaca | Frequência respiratória | Oximetria de pulso | Temperatura |
|---|---|---|---|---|
| 91/62 | 119 | 24 | 96 | Afebril |
Geral:
Mau estado geral, desconfortável pela dor, moderadamente desidratado.
Neurológico:
Sem anormalidades grosseiras, escala de coma de Glasgow (ECG) 15, sem irritação meníngea.
Abdome:
Distendido, movimentação reduzida à respiração, dor difusa à palpação com defesa e peritonismo. Sem hérnia aparente. Ruídos hidroaéreos reduzidos. Toque retal com mínima quantidade de fezes normais em reto.
Hb: 13g/dl;leucograma: 11.6/mm3;granulócitos: 86.2%; K: 4,16 mEq/L; Na 134 mEq/L; Cr 0,62 mg/dl; lipase/amilase normais. HIV negativo.
Diagnóstico Diferencial
Achados em Ultrassonografia à Beira do Leito
Alças de intestino delgado (eixo longo) distendidas com líquido livre circunjacente, bem como adenopatias mesentéricas (setas pretas); mesentério espessado hiperecóico.
Diagnóstico Diferencial Baseado na Imagem
Obstrução intestinal alta com possível perfuração
Conduta e/ou Evolução Clínica
Foi realizada reanimação volêmica, iniciados antibióticos e o paciente foi levado à laparotomia exploradora. Durante a cirurgia, foi constatado distensão e edema de intestino delgado, com uma perfuração de 4mm na borda antimesentérica de jejuno distal, assim como múltiplas lesões nodulares por todo intestino delgado e mesentério, suspeito para tuberculose peritoneal. Após reparo primário da perfuração e pós-operatório sem complicações, incluindo quatro dias de antibióticos, o paciente teve alta para casa.
Diagnóstico
Obstrução intestinal alta e perfuração, provavelmente secundária à TB
Discussão
A TB intestinal é uma manifestação incomum das infecções por micobactéria. Entretanto, esta condição pode ser encontrada com certa frequência em ambientes de recursos escassos devido
à carga global da tuberculose. A apresentação variável da TB abdominal a torna um diagnóstico desafiador. Peritônio, mesentério e linfonodos são os principais afetados, apesar de frequentemente haver envolvimento do trato gastrointestinal e órgãos sólidos.1 A maioria dos casos de TB intestinal envolvem o íleo terminal e a junção ileocecal, seguido de cólon ascendente.1 A obstrução intestinal é uma complicação comum, devido a estreitamentos e aderências que podem progredir para perfuração e formação de abscesso.
TC ou RNM são o exame de escolha para o diagnóstico de TB intestinal e diferenciar esta patologia de outras doenças inflamatórias intestinais.1 Entretanto, o ultrassom (US) pode demonstrar achados típicos de TB e sugerir o diagnóstico de maneira confiável. Lim et al. encontrou que o US demonstrou alterações características de TB intestinal em 96% de casos sabidamente de TB ileocecal. Isto pode ocorrer devido ao estado de emagrecimento usual destes pacientes, facilitando a visualização intestinal ao US. Achados ultrassonográficos incluem adenopatias mesentéricas regionais e aumento circunferencial da parede intestinal (>3mm). Na junção ileocecal, espessamento da parede intestinal, adenopatias mesentéricas e espessamento do mesentério podem formar uma massa heterogênea de partes moles, altamente sugestiva de TB.
Sinais ultrassonográficos de obstrução intestinal estão descritos mais detalhadamente neste texto (link to SBO+pneumatosis case). De maneira resumida, podem ser visualizadas múltiplas (3+) alças intestinais distendidas (>2,5cm) e não compressíveis, com peristalse em "vai-e-vem". O ultrassom é um instrumento confiável para demonstrar a presença de obstrução intestinal, com uma sensibilidade de 92-100%.4 Sinais de perfuração incluem um FAST positivo ou, como neste caso, líquido livre localizado de ecogenicidade mista no entorno das alças intestinais.
Referências
IMAGENS ADICIONAIS
