Melissa Myers, MD and Erin Jacobs, MS
Brooke Army Medical Center, Uniformed Services University School of Medicine & Uniformed Services University School of Medicine
Traductrice :
Neïsha Etienne
Histoire
Une fillette de 8 mois sans antécédents médicaux connus a été amenée au service des urgences de San Pedro Sula, au Honduras, avec de la fièvre et une diminution de la prise orale. Le diagnostic présumé de fièvre dengue a été posé sur la base des symptômes, incluant la fièvre, dans le cadre d'une épidémie locale sévère de dengue. Elle a été admise et transférée au service de pédiatrie. Le test de dépistage de la dengue n'était pas disponible. Au cours de son hospitalisation, le tableau clinique se compliqua de dyspnée. Les moyens d'évaluation étaient limités en raison du peu de ressources locales, mais son état clinique semblait s'aggraver et éventuellement elle développa des signes de détresse respiratoire. Le médecin traitant s'inquiéta du développement d'épanchements pleuraux ou d'un syndrome du compartiment abdominal, mais aucun examen d'imagerie avancée n'était disponible. Les radiographies obtenues ont suggéré la présence d'épanchements pleuraux.
Examen Physique
État général :
Nourrisson paraissant malade avec cyanose péri-orale et remplissage capillaire allongé.
Examen cardiovasculaire :
Tachycardie.
Examen de l'appareil respiratoire :
Tachypnée avec détresse respiratoire.
Abdomen :
Distendu.
Examen neurologique :
Adapté à l'âge.
Peau :
Eruption maculo-papuleuse diffuse aux membres, avec confluence des lésions aux membres inférieurs.
Diagnostic différentiel clinique
1- Pneumonie
2- Méningococcémie
3- Dengue sévère
4- Paludisme
5- Choc septique
6- Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
7- Chikungunya
8- Fièvre jaune
9- Fièvre pourprée des montagnes rocheuses
Résultats d'imagerie échographique
Diagnostic différentiel basé sur l'imagerie
1- Fièvre dengue sévère
2- Accumulation de liquide dans l'espace interstitiel
3- Déplétion du volume intravasculaire
Evolution clinique et/ou Prise en charge
L'échographie au chevet du malade (Point of Care Ultrasound – POCUS), montra de larges épanchements pleuraux bilatéraux et une quantité importante de liquide intra-abdominal libre, ce qui n'avait pas été entièrement démontré à la radiographie. Son état continua à se détériorer et elle fut admise à l'unité de soins intensifs pédiatriques pour des soins supplémentaires, y compris une assistance respiratoire.
Diagnostic
Fièvre Dengue sévère
Discussion
La dengue est une infection endémique causée par plusieurs souches de Flavavirus dans les pays d'Amérique du Sud avec éruption d'épidémies saisonnières. La forme bénigne consiste en une forte fièvre, des maux de tête et des douleurs musculaires qui lui ont valu l'éponyme de « breakbone fever » dans la littérature anglosaxonne. La forme sévère est connue sous le nom de dengue hémorragique et est associée à une diathèse hémorragique, une thrombocytopénie, des douleurs abdominales et une accumulation de liquide interstitiel entraînant des épanchements pleuraux et de l'ascite.
Au cours de l'été 2019, le Honduras et plusieurs pays voisins ont connu une grave épidémie de dengue. Cette souche de dengue a été particulièrement sévère dans la population pédiatrique et a été associée à l'accumulation importante de liquide dans l'espace interstitiel provoquant d'importants épanchements pleuraux et de l'ascite conduisant à de multiples cas de syndrome du compartiment abdominal.
L'échographie au chevet du malade (POCUS) peut être utilisée pour le diagnostic et la prise en charge de l'accumulation de liquide dans l'espace interstitiel associée à la dengue. Elle est utilisée pour identifier les principaux signes de la dengue hémorragique, y compris la présence de liquide intra-abdominal libre et d'épanchement pleural, et permet également de les quantifier. Les images échographiques obtenues avec un transducteur sectoriel le long de la ligne médio-axillaire entre les 8e et 11e espaces intercostaux permettent d'identifier la présence de liquide au niveau des poches hépatorénales et splénorénales. Les épanchements pleuraux peuvent également être identifiés à travers ces espaces en observant l'absence d'un artefact de miroir, ou l'absence de la réflexion du foie au-dessus du diaphragme lorsque du liquide s'accumule dans l'espace pleural. Les épanchements péricardiques peuvent être identifiés lors de l'évaluation du cœur en coupe sous-costale ou parasternale avec le même transducteur. De plus, l'acquisition d'images à la jonction de la veine cave inférieure et de l'oreillette droite facilite l'évaluation qualitative de la pression artérielle et du volume plasmatique.
L'échographie offre l'avantage d'être rapide et portative, et minimise l'exposition aux rayons X. Dans le cas décrit ci-dessus, elle permit de mieux visualiser les épanchements pleuraux et le liquide libre intra-abdominal qui n'avaient pas été identifiés sur les clichés de radiographie. Cela a donné aux médecins un aperçu de la cause de la détérioration de l'état de la patiente, permettant ainsi un diagnostic et un traitement plus rapides et plus précis.
Les opinions exprimées ici sont celles des auteurs et ne reflètent pas la politique ou la position officielle du Brooke Army Medical Center, du US Army Medical Department, du US Army Office of the Surgeon General, du Department of the Army, du Department of the Air Force, ou Department of Defense , ou du gouvernement des États-Unis.
Références