Deux clips vidéo d'une large masse solitaire dans le lobe droit du foie. La masse a une échogénicité hétérogène avec des bords distincts contigus au diaphragme.
R. Wahome, MD & D. Mirsch, MD
Mbarara University of Science and Technology & University of Buffalo
Traduction : Valérie Deverson R., MD
Histoire
Une femme de 24 ans se présente à un service d'urgence dans le sud de l'Ouganda avec comme plainte principale trois semaines de sueurs nocturnes. Ses symptômes ont débuté progressivement par une douleur abdominale croissante, localisée dans le quadrant supérieur droit et une distension abdominale qui aurait duré six jours. 24 heures avant la consultation, elle a présenté des vomissements postprandiaux, de la fièvre et un arrêt des matières et des gaz. Le rythme des mictions et des défections était jusque-là normal. Elle signale des épisodes de diarrhée environ une fois par mois depuis un an. La diarrhée a été traitée avec des antibiotiques en vente libre avec résolution des symptômes. C'est une diabétique nouvellement diagnostiquée (depuis 2 mois) et est uniquement placée sur insuline.
Examen Physique
| Tension Artérielle | Pouls | Fréquence Respiratoire | Oxymétrie de pouls | Température |
|---|---|---|---|---|
| 87/65 | 114 | 29 | 98% | 38.2°C |
Etat général :
Apparence malade, pâle, ictérique, avec ganglions lymphatiques diffus et des œdèmes modérés prenant le godet.
Examen cardiovasculaire :
Remplissage capillaire prolongé, pouls périphériques faibles et présence d'un gradient de température. Bruits précordiaux hyperactifs mais sans aucun bruit surajouté. La pression veineuse jugulaire est basse.
Poumons :
Pas de détresse évidente. Tachypnée. La trachée est centrale avec entrée d'air bilatérale équivalente. Les percussions normales et la respiration vésiculaire sont perçues bilatéralement.
Abdomen :
Grossièrement distendu. Sensibilité globale marquée à la palpation légère, localisation au quadrant supérieur droit. Hépatomégalie avec une envergure de 18 cm. Signe de Murphy négatif (à la fois physique et échographique). Pas de matité changeante ou de signe du flot. Diminution des bruits intestinaux à l'auscultation.
Extrémités :
Œdèmes bilatéraux modérés prenant le godet et non douloureux.
Imagerie et Examen de laboratoire
Radiographie du Thorax :
Sans particularité.
Hémogramme :
Leucocytose de 16 et neutrophilie, Hg de 10gm/dl normocytaire normochromique, et numération plaquettaire de 236
Glucose :
9.7 mmol/l
Bilan Hépatique :
Taux de bilirubine trois fois plus élevé que la normale, principalement la bilirubine conjuguée. ALP et AST deux fois plus élevé que la normale.
Tests pour l'hépatite B et C, le paludisme et le VIH :
Négatifs
Diagnostic différentiel clinique
Trouvailles échographiques
Deux clips vidéo d'une large masse solitaire dans le lobe droit du foie. La masse a une échogénicité hétérogène avec des bords distincts contigus au diaphragme.
Quadrant supérieur droit de l'abdomen. Pas de liquide libre appréciable dans l'abdomen ou l'espace pleural.
Diagnostic différentiel basé sur l'imagerie
Evolution clinique et/ou Prise en charge
La patiente a bénéficié d'une laparotomie exploratrice, qui a révélé un abcès amibien rompu s'infiltrant lentement dans la cavité péritonéale. L'abcès a été drainé au bloc opératoire et la patiente a été mis sous antibiothérapie à large spectre dont le métronidazole. La patiente a été admise à l'unité de soins intensifs en raison de signes vitaux instables et, malgré une réanimation agressive, est décédée 24 heures après son opération.
Diagnostic
Abcès amibien du foie, péritonite et choc septique.
Discussion
L'amibiase est l'une des infections les plus courantes dans le monde, touchant jusqu'à 10 % de la population totale. Elle est causée par le protozoaire Entamoeba Histolytica, avec une transmission fécale-orale principalement par l'intermédiaire d'aliments et d'eau contaminés, mais peut également être transmise sexuellement. Il provoque principalement des maladies intestinales, mais des manifestations extra-intestinales peuvent également survenir dans plusieurs organes. Le foie est l'organe extra-intestinal le plus fréquemment affecté.
Les infections sont plus fréquentes chez les hommes âgés de 18 à 50 ans. Une fois les kystes ingérés, ils germent en trophozoïtes qui se fixent à l'épithélium intestinal tandis que certains envahissent le côlon pour se propager au foie et au péritoine. Ces trophozoïtes provoquent une inflammation hépatique et une nécrose conduisant à la formation d'un abcès. L'infection se développe généralement 2 à 4 semaines après l'exposition. Commençant généralement par de la fièvre, une douleur sourde épigastrique ou de l'hypochondre droit et des nausées, les symptômes peuvent évoluer vers de la diarrhée ou de la constipation, des vomissements, une distension abdominale, une perte de poids ou même une toux sèche due à une irritation diaphragmatique. À l'examen physique, une hépatomégalie peut être observée avec une sensibilité du quadrant supérieur droit. La jaunisse est une trouvaille rare principalement associée à des abcès pyogènes. La complication la plus redoutée est la rupture de l'abcès dans les espaces péricardique ou pleural.
L'échographie a été une méthode clé pour diagnostiquer les abcès hépatiques amibiens et de nouvelles recommandations encouragent l'échographie au chevet du malade. Il est également utilisé pour suivre la résolution des abcès pendant le traitement. Les abcès se trouvent le plus souvent dans le lobe droit du foie sous forme de masses solitaires en périphérie, avec centres hypoéchogènes et sans bords ni capsules appréciables. La biopsie guidée par l'échographie montre généralement la couleur et la consistance caractéristiques de la sauce aux « anchois ». D'autres modalités d'investigation incluent la TDM et l'IRM, tandis que l'analyse des selles et l'ELISA peuvent aider à confirmer le diagnostic. Le traitement dépend de la taille de l'abcès. Les abcès larges sont drainés soit par voie percutanée sous contrôle échographique, soit par voie opératoire. Le métronidazole est l'antibiotique de choix.
Références