Rio Beardsley MS4, Peter Weimersheimer MD, Katie Wells MD, MPH
Department of Emergency Medicine, Larner College of Medicine at the University of Vermont
Traductrice :
Neïsha Etienne
Histoire
Un homme de 45 ans arrive à la clinique mobile après avoir marché depuis son village à 20 km avec des symptômes de fièvre, myalgies et fatigue s'aggravant depuis 3 jours. Il n'a pas mangé depuis 48 heures. La marche depuis son village s'est avérée extrêmement difficile pour lui et il a expérimenté une légère dyspnée pendant le voyage. A son arrivée, il est diaphorétique et vertigineux. Il n'a pas de douleurs thoraciques, palpitations, nausées, vomissements, douleurs abdominales ou diarrhée.
Le patient n'a jamais ressenti de tels symptômes auparavant. Il vit avec sa femme et ses quatre enfants dans une maison d'une pièce, et il travaille comme homme à tout faire dans une ferme voisine. Personne dans sa famille ou son village n'a des symptômes similaires, mais il se rappelle que quelques-uns de ses collègues ont récemment eu de la toux. Il craint de ne pas pouvoir faire le voyage de retour à temps pour se rendre au travail le lendemain. Il révèle que son employeur congédie les employés absents pour cause de maladie.
Les antécédents médicaux familiaux sont inconnus. Le patient est un fumeur actif avec une histoire estimée à 20 paquets-année. Il boit occasionnellement du vin fermenté fait maison et rapporte une histoire lointaine d'inhalation de colle au cours de son adolescence. Il mâche fréquemment de la racine de khat en travaillant. Il est incertain au sujet de potentielles allergies.
Les antécédents médicaux du patient sont inconnus et il affirme ne prendre aucun médicament de manière régulière. Il n'a jamais été hospitalisé ni bénéficié d'aucune chirurgie. Il ne peut confirmer avoir reçu aucun vaccin à part ceux obtenus au cours de l'enfance.
Examen physique
| Pression artérielle | Fréquence cardiaque | Fréquence respiratoire | Saturation en Oxygène | Température |
|---|---|---|---|---|
| 122/89 | 102 | 24 | 93% à l'air ambiant | 38.1° C |
État général :
Le patient est un homme anxieux, mal nourri et d'apparence maladive, allongé sur un lit improvisé sur le banc d'une église vide près de la clinique mobile.
Tête et cou :
Muqueuses humides. Conjonctive et muscles extra oculaires normaux. Pupilles égales, rondes et réactives à la lumière.
Examen cardiovasculaire :
Tachycardie avec rythme régulier. Pas de souffle.
Examen respiratoire :
Tachypnée, râles bilatéraux, respiration sifflante. Diminution des bruits respiratoires à la base des poumons.
Abdomen :
Souple avec des bruits intestinaux normaux.
Peau :
Diaphorèse.
Imagerie et résultats de laboratoire
Une évaluation plus approfondie est limitée par le manque de ressources disponibles à la clinique mobile. Aucun test de laboratoire n'est disponible. Un appareil d'ECG portable, un oxymètre de pouls et un appareil d'échographie portable sont disponibles. L'ECG obtenu à l'arrivée montre une tachycardie sinusale.
Diagnostic différentiel clinique
1-Pneumonie virale
2. Pneumonie bactérienne
3. Exacerbation de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
4. Insuffisance cardiaque congestive
5. Tuberculose active
6. Pneumonie à SARS-CoV-2
7. Maladie pulmonaire interstitielle secondaire à l'usage de drogues récréatives et/ou à une exposition professionnelle
8. Épanchement pleural
Trouvailles à l'échographie
Un transducteur curviligne de basse fréquence
est utilisé pour examiner la plèvre du patient. Le transducteur est maintenu dans une orientation sagittale pour visualiser la plèvre dans l'espace entre les côtes. L'opérateur obtient systématiquement des vues antérieures, latérales et postérieures bilatérales du thorax. Il est à noter que la rotation du transducteur dans l'espace entre les côtes facilite une meilleure vue de la plèvre.
Des lignes pleurales bilatérales diffuses irrégulières/épaissies
sont présentes dans la quasi-totalité des champs pulmonaires. De plus,
des lignes B dispersées et confluentes
(voir la discussion ci-dessous),
des consolidations sous-pleurales et des épanchements pleuraux localisés
sont observés.
Diagnostic différentiel à l'imagerie
L'observation des « lignes A » et des « lignes B » à l'échographie pulmonaire aide à affiner le diagnostic différentiel et à guider les investigations. Si un « modèle A » est présent sans dysfonctionnement cardiaque, le patient a probablement un processus viral, inflammatoire ou central. Si un « modèle B » est présent, le modèle anatomique des lignes B, focal ou diffus, aidera à formuler un diagnostic tel qu'une pneumonie focale, une tuberculose ou une maladie pulmonaire interstitielle. Enfin, une infection respiratoire probable avec une atteinte pleurale bilatérale évidente à l'échographie pulmonaire est fortement évocatrice d'une infection aiguë par le SARS-CoV-2.
Evolution clinique et/ou Prise en charge
Les résultats de l'échographie pulmonaire étaient évocateurs d'une infection aiguë par le SARS-CoV-2. Le patient a été gardé en observation avec évaluation périodique de sa saturation en oxygène, tandis que la clinique poursuivit ses opérations régulières de visites de santé reproductive et préventive. Lorsque la saturation du patient diminua à 89 %, on lui administra de l'oxygène supplémentaire. Les réserves d'oxygène consistaient en deux réservoirs de 150 litres chacun à moitié vides ; un réservoir fournissait de l'oxygène au patient par une canule nasale. À part un masque de réanimation cardiopulmonaire, aucun matériel d'aide à la respiration ou de ventilation de sauvetage n'était disponible. Malgré la supplémentation en oxygène, la saturation du patient continua à baisser jusqu'à atteindre 87-88 %. Sa toux s'aggrava également et devint progressivement plus violente. Considérant la quantité limitée et insuffisante d'oxygène, la détérioration de l'état du patient requit son transport urgent vers le centre hospitalier régional à environ 40 km. Le patient comprit qu'il ne survivrait pas au voyage de retour de 20 km à pied dans son état actuel.
La prise en charge visait à atténuer la détresse respiratoire aiguë du patient à travers une assistance ventilatoire non invasive. L'atteinte pleurale observée à l'échographie pulmonaire, la présentation clinique initiale du patient, et en particulier la survenue rapide de l'hypoxie sont autant de facteurs qui, ensemble, sont quasi-pathognomoniques de la maladie pulmonaire COVID-19 aiguë. L'infection du patient provenait probablement d'un foyer d'épidémie retracé plus tard au minibus de banlieue surchargé transportant les employés de la ferme.
Diagnostic
Infection respiratoire aiguë à la COVID-19
Discussion
La pandémie à SARS-CoV-2 continue de se propager par vagues dévastatrices dans les communautés du monde entier. Dans les régions à ressources limitées telles que l'Afrique subsaharienne, le virus demeure particulièrement très contagieux, répandu et mortel. Parmi les personnes infectées, il existe de grandes variations dans la présentation initiale de la maladie, son évolution et sa progression. Certains patients ne présentent que des symptômes bénins, tandis que d'autres peuvent rapidement développer une hypoxie sévère, souvent sans aucun symptôme respiratoire subjectif préalable. La prise en charge vise à améliorer l'hypoxie dès le début de l'évolution de la maladie ; cette approche semble aider à prévenir une aggravation de la progression de la maladie. Malheureusement, tout effort d'intervention précoce est contrecarré par une pénurie continue de test de dépistage pour l'infection COVID. Et même lorsqu'il est disponible, le test le plus courant _le test d'antigène viral au PCR_ n'identifie correctement une infection positive que 7 fois sur 10.
L'échographie pulmonaire est devenue un outil essentiel dans les milieux à ressources limitées pour aider à stratifier le risque des patients présentant une dyspnée indifférenciée. Lorsqu'elle est effectuée de manière concomitante avec une évaluation sommaire du cœur et de la veine cave inférieure, l'échographie pulmonaire est plus sensible que l'examen clinique, les tests de laboratoire et la radiographie du thorax pour aider à diagnostiquer la cause spécifique d'une dyspnée indifférenciée. L'échographie pulmonaire a également une meilleure sensibilité que la radiographie et l'examen clinique pour détecter d'autres causes de dyspnée, notamment un épanchement pleural, une insuffisance cardiaque congestive, une pneumonie et un pneumothorax. Enfin, l'échographie pulmonaire s'est avérée presqu'aussi sensible que la tomodensitométrie thoracique dans le diagnostic des patients atteints de l'infection au SARS-CoV-2, parfois même avant que des symptômes respiratoires soient présents ou que le test PCR soit positif.
Plus important encore, l'échographie pulmonaire peut détecter et identifier les changements pleuraux et autres signes pathologiques caractéristiques de la COVID. Un prestataire de soins compétent en échographie pulmonaire a de meilleures chances de poser le bon diagnostic et ainsi d'entamer une prise en charge adéquate du patient. Il est important de noter que les patients présentant des trouvailles « de type COVID » à l'échographie pulmonaire, même s'ils sont stables, demeurent particulièrement vulnérables à l'hypoxie progressive et nécessitent donc une surveillance continue. Ceci est particulièrement pertinent dans les environnements à ressources limitées où les patients ne disposent pas toujours de moyen de transport fiable disponible en cas d'urgence ou si leur état s'aggrave rapidement. Tout patient présentant une infection présumée à la COVID, quels que soient ses symptômes, requiert la présence d'une infrastructure fiable de surveillance et de transport avant son exeat. Ceci est particulièrement difficile et probablement peu pratique à organiser dans un environnement aux ressources limitées. L'échographie est donc un remède incomplet dans le contexte de cette pandémie ; elle permet d'identifier les patients les plus à risque et ceux qui ont le plus besoin d'aide en urgence ; toutefois sans autres outils et soutien supplémentaires, ces patients ne survivront pas le voyage de retour à leur domicile.
Références