Ryan C. Gibbons, MD, FAAEM, FACEP
Lewis Katz School of Medicine at Temple University
Traductrice:
Maureen Pereira, MD
Histoire
Un homme afro-américain de 64 ans ayant des antécédents de diabète mellitus insulinodépendant et d'hypertension s'est présenté au service des urgences pour douleur atraumatique du pied droit, œdème et plaie suintante évoluant depuis 1 semaine.
Examen physique
| Pression Artérielle | Fréquence Cardiaque | Fréquence Respiratoire | Saturation en oxygène | Température |
|---|---|---|---|---|
| 180/96 | 103 | 16 | 96% | 100.6F |
Etat général :
Apparence confortable. Pas de signe de traumatisme.
ORL :
Sécheresse des muqueuses.
Cou :
Pas de turgescence jugulaire ni de ganglions lymphatiques palpables.
Examen cardiovasculaire :
Tachycardie, rythme sinusal normal, pas de souffle.
Examen de l'appareil respiratoire :
Poumons clairs.
Abdomen :
Souple, non douloureux, non distendu.
Examen neurologique :
Conscient et orienté dans toutes les sphères, répond aux ordres, capable de bouger toutes les extrémités.
Peau :
Nécrose du 2eme orteil, plaie ouverte du pied droit avec écoulement purulent sans crépitation gazeuse ni douleur disproportionnée.
Imagerie et résultats de laboratoire
Lactate : 2.4
LRINEC score: 7
Protéine C-réactive (CRP) : 50 (⩾15 = +4)
GB : 20 (15-25 = +1)
Hémoglobine (Hb) : 12.5 (11-13.5 = +1)
Sodium : 135 (⩾135 = 0)
Créatinine : 1.39 (<1.6 = 0)
Glucose : 380 (>180 = +1)
Diagnostic différentiel clinique
Trouvailles à l'échographie
L'échographie au chevet du malade (Point of Care Ultrasound - POCUS) montre un œdème sous-cutané en forme de « pavés » et un artefact hyperéchogène dans les tissus mous avec un cône d'ombre postérieur 'sale' et des lignes A compatibles avec un emphysème sous-cutané.
Diagnostic différentiel à l'imagerie
Evolution clinique et/ou prise en charge
Le patient fut placé sous vancomycine, pipéracilline/tazobactam et clindamycine. Le service de podologie a été consulté immédiatement et a admis le patient à l'unité de soins intensifs chirurgicaux après une amputation de Chopart. Le patient ne présenta aucune complication au cours de son hospitalisation jusqu'à son exeat.
Diagnostic
Infection nécrosante des tissus mous.
Discussion
Les infections nécrosantes des tissus mous sont des infections polymicrobiennes avec une mortalité considérable comprise entre 20 et 75 %, en particulier lorsque le diagnostic est raté ou tardif. Traditionnellement, trois types sont décrits : la cellulite, la fasciite et la myosite. Les facteurs de risque typiques incluent l'abus de drogues par voie intraveineuse, le diabète non contrôlé, un état d'immunodépression, une intervention chirurgicale ou un traumatisme récent, la maladie rénale chronique, l'obésité et l'abus d'alcool. Le diagnostic est difficile étant donné que les signes et les symptômes de l'examen physique varient de l'asymptomatique au choc septique. En fait, quand il se base uniquement sur l'examen physique le diagnostic est raté dans plus de 60 % des cas. Les signes localisés comprennent un œdème, des ecchymoses, des cloques ou des bulles hémorragiques, des crépitements et de la nécrose tissulaire. Malheureusement, ces trouvailles sont souvent observées tardivement au cours de l'infection. Sans oublier, le signe classique de « douleur disproportionnée » est généralement absent. Par conséquent, il est impératif de maintenir un indice de suspicion élevé. Un examen approfondi de la peau, y compris du périnée, est essentiel chez les patients présentant une fièvre inexpliquée.
Les valeurs de laboratoire et les examens d'imagerie sont des compléments au diagnostic d'infection nécrosante des tissus mous. Les anomalies biologiques classiques comprennent une leucocytose, une hyponatrémie et une acidose lactique sévères. Le score LRINEC a été développé pour aider au diagnostic de l'infection nécrosante des tissus mous, mais s'est révélé peu performant lors de son utilisation en consultation en clinique externe. Les radiographies simples ont une sensibilité similaire à l'examen physique (i.e. inférieure à 50%). À l'heure actuelle, la tomodensitométrie est l'examen standard pour le diagnostic d'infection des tissus mous étant donné sa sensibilité de plus de 94 %. Le traitement comprend une réanimation hydroélectrolytique adéquate, l'administration précoce d'antibiotiques à large spectre (vancomycine, pipéracilline/tazobactam et clindamycine) et une consultation chirurgicale immédiate.
Les données sont limitées, mais l'échographie au chevet du malade (POCUS) semble être un moyen efficace pour accélérer le diagnostic et le traitement des infections des tissus mous, en particulier dans les milieux à ressources limitées sans accès à la tomodensitométrie. La sensibilité de l'échographie au chevet du malade approche les 90 %. La sonde linéaire à haute fréquence doit être utilisée. Les trouvailles échographiques caractéristiques comprennent un épaississement du tissu sous-cutané et/ou du fascia, un épanchement liquidien le long du plan fascial et un emphysème sous-cutané. Assurez-vous de comparer le côté affecté au côté non affecté.
Références